artikel
Inleiding
Hoewel geen grootschalige prospectieve trials zijn uitgevoerd om de effectiviteit van cytologische screening van de cervix uteri te onderzoeken, bestaat geen onzekerheid meer dat de incidentie, morbiditeit en mortaliteit van het infiltrerende cervixcarcinoom door periodiek screening-onderzoek van de gehele populatie-at-risk kan worden verminderd. Maar het realiseren ervan ontmoet wel veel problemen, vooral als men naar een optimaal rendement streeft, wat onder meer inhoudt dat vrouwen bij wie de bevindingen afwijkend zijn ook adequaat worden behandeld.1-9 Het besluit van de overheid het bevolkingsonderzoek in ons land voortaan door de huisarts te laten uitvoeren is in dit tijdschrift door Lammes kritisch besproken.4 Hij wees op een aantal valkuilen die uit het bevolkingsonderzoek, gehouden in de periode 1976-1985 in de proefregio's Nijmegen, Rotterdam en Utrecht, naar voren zijn gekomen.
Kort samengevat gaat het om de volgende punten. De interpretatie van een cytologische uitslag is niet eenvoudig en vergt de nodige kennis om het juiste vervolgonderzoek te kiezen. De kans op een fout-negatieve uitslag van het uitstrijkje is vrij groot en men moet weten wanneer men op een negatieve uitslag mag afgaan en wanneer niet.10-12 Om de morbiditeit en mortaliteit door cervixcarcinoom tot het uiterste te verminderen, zou cytologisch screening-onderzoek zich niet alleen moeten richten op vrouwen van 35-54 jaar maar ook op jongere èn oudere vrouwen.213-16 Overlapping van screening in het kader van bevolkingsonderzoek en ‘wilde screening’ dient wegens onnodige kosten te worden voorkomen. Eén persoon moet verantwoordelijk zijn voor het screening-programma in een regio. Dit kan niet de huisarts zijn. Een oproepsysteem via het bevolkingsregister, zoals in het kader van de bevolkingsonderzoekproeven, blijft aangewezen. Met al deze aspecten zal rekening moeten worden gehouden om in Nederland het vóórkomen van cervixcarcinoom verder terug te dringen.
Samenvatting pathogenese en cytologische diagnostiek
Door (virale) factoren welke worden overgedragen bij de coïtus, kunnen rijpings- en groeistoornissen in het overgangsgebied tussen plaveisel- en cilinderepitheel worden geïnduceerd.1718 Deze kunnen het begin vormen van een veelal langzaam (10-15 jaar) verlopend proces van cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN). Lichte graden van CIN, ook dysplasie genoemd, verdwijnen veelal spontaan; de kans op regressie wordt echter kleiner als het stadium van de afwijking ernstiger wordt. In een aantal gevallen zal uiteindelijk de epitheelbegrenzing met het onderliggend stroma worden doorbroken en een invasief carcinoom ontstaan.
(Pre)maligne afwijkingen van het cervixepitheel kunnen worden aangetoond in cytologische uitstrijken van het portio-epitheel. Voor een goede cytologische diagnose is het noodzakelijk dat de uitstrijk representatief is voor de desbetreffende baarmoedermond. Dit wil zeggen dat een uitstrijk over 360 graden is gemaakt van het gehele overgangsgebied inclusief het endocervicaal gelegen gedeelte en dat ook cellen van het deel van een eventueel aanwezige cervixafwijking dat in het ernstigste stadium verkeert in het uitgestreken materiaal vertegenwoordigd zijn. Bovendien moet het materiaal op het objectglas goed uitgestreken en gefixeerd zijn en voldoende te beoordelen epitheelcellen en niet te veel verontreinigingen, bijvoorbeeld bloed of slijm, bevatten. Door het maken van een uitstrijk kan het afwijkende epitheel geheel of gedeeltelijk worden verwijderd. Bedekking met nieuw epitheel, dat overigens niet in dezelfde graad dysplastisch hoeft te zijn, kost meerdere weken en daarom kan bij herhaling van de uitstrijk binnen 6 weken een eventuele afwijking worden gemist.
Consensus
Onlangs werd een consensus bereikt tussen vertegenwoordigers van histopathologen, cytologen, gynaecologen en huisartsen over het te voeren beleid ten aanzien van de verschillende uitslagen van cervixuitstrijkjes. De door de commissie Cytologie van de Nederlandse Patholoog-Anatomen Vereniging geaccepteerde classificatie van de afwijkingen in het celbeeld (figuur 1) en de hieraan te koppelen herhalingsadviezen werden reeds samengevat in dit tijdschrift door Vooijs.19
Hoewel dit geen onderdeel van de consensus vormde, kan men zich afvragen of de bij het proefbevolkingsonderzoek op cervixcarcinoom gehanteerde ondergrens van 35 jaar moet worden aangehouden voor screening-onderzoek van vrouwen zonder symptomen, omdat niet de leeftijd maar de eerste niet door een condoom beschermde coïtus het tijdstip bepaalt waarop CIN zal optreden.2 Wright et al. stellen dat bij de helft van de door hen onderzochte grote groep vrouwen met CIN deze afwijking bij 50 optrad binnen 12 jaar na de eerste coïtus en bij 75 binnen 15 jaar.16 Let men vooral op de leeftijd van optreden van dysplasie dan zou, zoals Vooijs bepleitte, met cervicale screening moeten worden begonnen op een leeftijd van 20 jaar.19 Cervicale dysplasie is echter op zich niet alleen symptoomloos, maar ook onschuldig en vormt alleen een gevaar voor zover het dreigt over te gaan in invasief carcinoom.
Deze vorm van kanker komt vóór de leeftijd van 30 jaar zeer zelden voor en pas boven deze leeftijd is er een duidelijke stijging van de incidentie ervan.13 Een groot bezwaar van het aanvangen van screening-onderzoek kort na de sexarche is, dat in een groot aantal gevallen ingrijpende diagnostiek in de vorm van een conusbiopsie van de portio onvermijdelijk is, juist als het belang van de gave cervix uteri voor de voortplanting erg groot is.
Daarom lijkt ons dat thans de ondergrens voor screening-onderzoek van de cervix bij vrouwen zonder symptomen bij een leeftijd van 30 jaar moet liggen.
Wat betreft de bovengrens van de leeftijd werd in het bevolkingsonderzoek 54 jaar aangehouden. Dit is zeker niet juist voor vrouwen die wel ooit coïteerden, maar bij wie tevoren nooit een cervixuitstrijk werd gemaakt. De prevalentie van cervixcarcinoom bij vrouwen bij wie nog nooit een uitstrijk was gemaakt, bleek een factor 2,7 tot 4 hoger dan bij vrouwen bij wie minimaal één keer een uitstrijkje was gemaakt.720 Bovendien is in Nederland op dit moment de sterfte aan cervixcarcinoom vanaf een leeftijd van 60 jaar een factor 3 hoger dan in de leeftijdsperiode van 50 tot 59 jaar.13 Alleen bij vrouwen zonder symptomen boven de 55 jaar bij wie bij herhaling cytologisch screening-onderzoek werd verricht en bij wie nimmer afwijkingen werden gevonden, lijkt het maken van screening-uitstrijkjes te mogen worden nagelaten.
Beleid ten aanzien van de uitslag van cytologisch onderzoek
Wat betreft het medische beleid naar aanleiding van de uitslag van het cytologische screening-onderzoek is de eerder genoemde consensus samengevat in een diagnostisch beleidsdiagram (zie figuur 1). In een onderzoek met betrekking tot cervixscreening-programma's in 8 landen bleek weinig verschil te bestaan in bescherming tegen cervixcarcinoom bij jaarlijks ten opzichte van driejaarlijks screening-onderzoek;3 herhaling om de 5 of 10 jaar gaf evenwel duidelijk minder bescherming. In verband met de kans op fout-negatieve uitstrijkjes veroorzaakt door technische fouten bij het afnemen, bewerken en beoordelen ervan lijkt herhaling van de eerste uitstrijk, indien deze een negatieve uitslag oplevert, na 1 jaar aangewezen.10-1221 Op basis van tweemaal een negatieve uitstrijk bij vrouwen zonder symptomen in de loop van ruim een jaar lijkt verdere herhaling om de 3 jaar voldoende en wel tot de in de leeftijdsperiode 50-60 jaar.
In geval de uitslag van het cytologische onderzoek wel een epitheelafwijking oplevert, is bij een cytologische diagnose ernstige dysplasie dan wel carcinoma in situ (Pap IIIB-IV; CIN 3) de kans op een invasief carcinoom zo hoog, dat in ieder geval direct verder onderzoek is aangewezen.
In figuur 2 is samengevat hoe patiënten bij wie de bevindingen bij cytologisch onderzoek van de cervix afwijkend zijn ons inziens via een op colposcopische en histopathologische bevindingen gebaseerd diagnostisch beleid, betrouwbaar en met zoveel mogelijk sparen van de portio kunnen worden behandeld.2223 De juiste histo-pathologische diagnose kan alleen worden gesteld op weefsel afkomstig uit dat deel van de afwijking dat het ernstigste stadium vertegenwoordigt. Dit is alleen mogelijk door de biopsie te verrichten onder colposcopische controle. Behalve de mogelijkheid gerichte biopten te nemen uit de ernstigst aangetaste gedeelten van de zichtbare epitheelafwijkingen kan op grond van colposcopische criteria een diagnose van de ernst van de afwijking worden gesteld en kan de exacte uitbreiding en daarmee de beste behandeling van de afwijking worden bepaald. Dit laatste is vooral van belang als de afwijking en (of) het overgangsgebied buiten gezicht van de colposcopist de vaginawand aantasten of doorlopen in de endocervix, de zogenaamde ontoereikende colposcopie.23 In dit geval is het nodig een endocervicale curettage en (of) een exconisatie of radicale diathermische ablatie van de portio te verrichten. Deze laatste vormen van radicale biopsie hebben het voordeel dat het gehele overgangsgebied met subepitheliaal weefsel in ruime mate kan worden onderzocht op eventuele infiltratie, maar met name de exconisatie heeft het nadeel van een mogelijk ernstige beschadiging van de cervix uteri.
Bij lichte en matige dysplasie (Pap IIIA; resp. CIN 1 en CIN 2) is er weliswaar kans op een fout-negatieve uitslag ten aanzien van het bestaan van een invasief carcinoom, maar deze kans is erg klein als het gaat om een screening-uitstrijk en niet om een uitstrijk gemaakt op basis van klachten of aan de portio zichtbare afwijkingen. Appelman en Pal en Appelman et al. deden een na-onderzoek betreffende het materiaal verkregen bij bevolkingsonderzoek in de proefregio Utrecht met de uitslag ‘matige dysplasie’.2425 In 0,5 van de gevallen bleek dat een wel bestaand invasief carcinoom was gemist. In 4 van de 6 gevallen bevatte het cytologische preparaat naast dysplastische plaveiselepitheelcellen ook nog atypische endocervixepitheelcellen. Hoewel sommige huisartsen en gynaecologen er de voorkeur aan geven elke vrouw met een afwijkende cervixstrijk direct colposcopisch te (laten) beoordelen, lijkt het bij de huidige stand van kennis alleszins verantwoord om bij een uitslag ‘lichte of matige dysplasie’ (Pap IIIA) na maximaal 3 maanden de endo- en ectocervicale uitstrijk éénmalig te herhalen en pas bij bevestiging tot colposcopisch en histologisch onderzoek over te gaan. Directe colposcopische beoordeling (zie figuur 2) is echter aangewezen indien:
– Andere afwijkingen dan dysplasie van het plaveiselepitheel in het cytologische preparaat aanwezig zijn, met name atypisch cilinderepitheel, ook wel atypische reservecelhyperplasie genoemd.
– Indien de portio macroscopisch een verdachte afwijking toont in de zin van een proliferatief onregelmatig oppervlak of ulceratie, een afwijking die meer dan 50 van het portio-oppervlak beslaat of wanneer een bloeding optreedt ten gevolge van de uitstrijk.
– Indien de patiënt klachten had die kunnen wijzen op een (pre)maligne afwijking van het cervixepitheel, te weten abnormaal vaginaal bloedverlies en met name contactbloedingen.
Voor een goede interpretatie van de uitslag van het cytologische onderzoek dient nog gelet te worden op drie, ook door Vooijs genoemde, punten.19
1. Als endocervixepitheel in de uitstrijk ontbreekt bij een vrouw die nog niet in de postmenopauze is, mag het uitstrijkje niet gelden als voldoende representatief en moet het na 1½-3 maanden worden herhaald. In dit geval verdient het aanbeveling een afzonderlijke uitstrijk van de endocervix te maken met behulp van een speciaal borsteltje of kwastje of met een in fysiologisch zout bevochtigd wattenstokje. Het hiermee verkregen materiaal wordt resp. gesuspendeerd in het door het laboratorium verstrekte fixatief of zorgvuldig afgerold op een objectglaasje en gefixeerd.
2. Worden bij vrouwen in de postmenopauze zonder symptomen geen endocervicale cilindrische epitheelcellen aangetroffen, maar ontbreken verder afwijkingen in de uitstrijk, dan dient de uitstrijk na een jaar te worden herhaald met behulp van de onder punt 1 beschreven techniek. Toont de uitstrijk epitheelatrofie met lichte tot matige kernatypie, terwijl klinisch geen verdenking op maligniteit bestaat, dan kan het uitstrijkje na maximaal 3 maanden worden herhaald, na tijdelijke toediening van oestrogenen. Hiervoor kan een keuze worden gemaakt, afhankelijk van de omstandigheden van de betrokken patiënte, uit bijvoorbeeld gedurende twee weken een oraal oestrogeen (oestradiol of oestriol, 1-2 mg dd of 0,625-1,25 mg geconjugeerde oestrogenen dd) of vaginaal te appliceren oestriol-bevattende crème of suppositoria.
3. Als het uitstrijkje in geval van de diagnose lichte tot matige dysplasie aanwijzingen voor een sterke ontsteking bevat, dient dit cytologische onderzoek binnen 3 maanden na een gerichte behandeling van de infectie te worden herhaald. Het kan hierbij nodig zijn ook de partner te behandelen.
Behandeling
Ook over de aangewezen behandeling als eenmaal de diagnose van de juiste aard en uitbreiding van de epitheelafwijking is gesteld, is binnen de Werkgroep Oncologische Gynaecologie consensus bereikt. Deze consensus met betrekking tot de behandeling van CIN is samengevat in figuur 3.
De essentie van het behandelingsbeleid is als volgt. Bij ernstiger graden van intra-epitheliale neoplasie dient het gehele overgangsgebied, waarin al het afwijkende cervixepitheel is gelokaliseerd, te worden verwijderd. Indien invasief carcinoom werd uitgesloten en het gehele overgangsgebied en de afwijking(en) colposcopisch kunnen worden overzien, zal deze therapie portio-sparend kunnen zijn. Cryocoagulatie is de goedkoopste en voor de patiënt minst belastende effectieve conserverende behandeling,23 maar heeft het nadeel dat het verwijderde epitheel niet verder histopathologisch kan worden onderzocht. Dit laatste geldt ook voor de behandeling met laserverdamping of elektrocoagulatiediathermie.23
Bij de ontoereikende colposcopie en als de afwijking zich dieper voortzet in het endocervicale kanaal zal – zeker bij verdenking op ernstiger graden van CIN – in de beoordelingsfase meestal reeds een totale verwijdering van het overgangsgebied hebben plaatsgevonden door middel van een diagnostische exconisatie of diathermische ablatie. Deze diagnostische ingrepen kunnen als definitieve behandeling worden beschouwd, indien het gehele overgangsgebied werd verwijderd, alle resectievlakken vrij bleken van neoplasie en geen duidelijk invasief carcinoom werd aangetoond.
Ongeacht het in overleg met patiënte gevolgde beleid – cytologische en colposcopische controle-onderzoeken of een vorm van behandeling van de afwijking(en) – in alle gevallen blijft zeer strikt, langdurig follow-up-onderzoek geboden.
Literatuur
Benedet JL, Anderson GH. Cervical intra-epithelialneoplasia in British Columbia: A comprehensive program for detection,diagnosis and treatment. Gynecol Oncol 1981; 12; 280-91.
Evaluatiecommissie vroege opsporing cervixcarcinoom(EVAC). Registratie van cervixcarcinoom in de proefregio's Nijmegen,Rotterdam en Utrecht. Leidschendam: Ministerie van Welzijn, Volksgezondheiden Cultuur, 1986.
IARC working group on evaluation of cervical cancerscreening programmes. Screening for squamous cervical cancer: duration of lowrisk after negative results of cervical cytology and its implication forscreening policies. Br Med J 1986; 293: 659-64.
Lammes FB. De dreigende teloorgang van de screening opcervix uteri-carcinoom in Nederland. NedTijdschr Geneeskd 1986; 130:673-4.
Laara E, Day NE, Hakama M. Trends in mortality fromcervical cancer in the Nordic countries: association with organized screeningprogrammes. Lancet 1987; i: 1247-9.
Lammes FB, Lamberts H. Het beleid bij Pap-klasse IIIA.Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130:1829-30.
Stenkvist B, Bergstrom R, Eklund G, Fox CH. Papanicolaousmear screening and cervical cancer. What can you expect? JAMA 1984; 252:1413-26.
World Health Organisation. Control of cancer of the cervixuteri. A WHO meeting. Bull WHO 1986; 4: 607-18.
Zanten A van. Screening op (pre)maligne afwijkingen van decervix uteri in Noord Nederland. Groningen, 1985. Proefschrift.
Briggs RM. Dysplasia and early neoplasia of the uterinecervix. A review. Obstet Gynecol Surv 1979; 34: 70-99.
Carmichael JA, Jeffrey GF, Steele HD. The cytologichistory of 245 patients developing invasive cervical carcinoma. Am J ObstetGynecol 1984; 148: 685-90.
Hutten J, Boon ME. Colposcopisch gerichte biopsie teropsporing van kleine laesies met sterke dysplasie of carcinoma in situ bijpatiënten met een cervixuitstrijk in Pap-klasse IIIA.Ned Tijdschr Geneeskd 1984; 128:1513-6.
Centraal Bureau voor de StatistiekMinisterie vanWelzijn, Volksgezondheid en Cultuur. Compendium GezondheidsstatistiekNederland 1986. 's-Gravenhage: Staatsuitgeverij, 1986.
Mandelblatt JS, Gopaul I. Wistreich M. Gynecological careof elderly women: Another look at Papanicolaou smear testing. JAMA 1986; 256:367-71.
Riesenberg DE. The Papanicolaoutest in elderly women.JAMA 1986; 256: 393.
Wright VC, Riopelle FRC, Riopelle MA. Age of beginning ofcoitus versus chronologic age as a basis for Papanicolaou smear screening: ananalysis of 747 cases of preinvasive disease. Am J Obstet Gynecol 1984; 149:824-30.
Brescia RJ, Jenson AB, Lancaster WD, Kurman RJ. The roleof human papilloma viruses in the pathogenesis and histologic classificationof precancerous lesions of the cervix. Hum Pathol 1986; 17: 552-9.
Hausen H zur. Papillomaviruses in human cancer. Cancer1987; 59: 1692-6.
Vooijs GP. De advisering bij afwijkende bevindingen vancytologisch onderzoek van de cervix uteri.Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131:1662-3.
Clarke EA, Anderson TW. Does screening by Pap-smear helpprevent cervical cancer? Lancet 1979; ii: 1.
Kwikkel HJ. Diagnosis and treatment of cervicalintraepithelial neoplasia (CIN). Amsterdam, 1985. Proefschrift.
Struijk APHB, Lammes FB. Colposcopie: een noodzaak bijafwijkende cervixcytologie. NedTijdschr Geneeskd 1985; 129: 1957-61.
Wijnen JA. Colposcopy in diagnosis and treatment of CIN.Erasmus Universiteit, Rotterdam, 1987. Proefschrift.
Appelman CLM, Pal RS. Beleid na de beoordeling Pap-klasseIIIA bij bevolkingsonderzoek op cervix uteri-carcinoom.Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130:1844-7.
Appelman CLM, Pal RS, Lindert ACM van. Registratie vanhet cervix uteri-carcinoom in de proefregio Utrecht, 1976-1984.Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131:1546-7.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Utrecht, januari 1989,
Met belangstelling hebben wij het artikel van Wijnen en Drogendijk gelezen (1988;2146-50). Wij zouden enkele kanttekeningen willen plaatsen bij figuur 1, die in de tekst belicht wordt als de weergave van de door Vooijs eerder beschreven consensus-afspraken in 1987. In deze figuur zijn echter uw eigen aanbevelingen ten aanzien van het verdere beleid genoemd en niet de aanbevelingen die voortvloeien uit de bereikte consensus. Een ieder die de in 1987 bereikte consensus-afspraken niet paraat heeft, zou kunnen denken dat de adviezen in figuur 1 de afgesproken herhalingsadviezen zijn.1
Enkele verschillen zijn echter aan te wijzen. In de eerste plaats kan volgens de consensus ook een eerste uitstrijk met een zogenaamde Pap-klasse 1-uitslag na 3 jaar herhaald worden en hoeft deze niet al na 1 jaar te worden herhaald. In de tweede plaats wordt een cervixuitstrijk waarin geen endocervicale cellen worden aangetroffen, niet ingedeeld in Pap-klasse 0. Indien in de uitstrijk voldoende plaveiselcellen, eventueel squameuze metaplastische cellen en geen afwijkende cellen worden aangetroffen, dan wordt een Pap-klasse 1-uitslag afgegeven, met een herhalingsadvies van 1 jaar. Dit herhalingsadvies geldt voor alle ‘gescreende’ vrouwen en niet, zoals u vermeldt, alleen voor vrouwen in de postmenopauze. Ook zal een cervixuitstrijk niet (eerder) na 1½-3 maanden herhaald worden. Indien er wel afwijkende cellen aanwezig zijn in een overigens celrijke uitstrijk (d.w.z. met plaveiselcellen en eventueel squameuze metaplastische cellen), maar endocervicale cilindercellen ontbreken, zal een herhalingsadvies en een Pap-klasse worden afgegeven, passend bij de ernst van de afwijkingen. Een Pap-klasse 0-uitslag is bij een dergelijke uitstrijk alleen gerechtvaardigd, indien een betrouwbare diagnostiek onmogelijk wordt gemaakt door andere kwaliteitsaspecten van het preparaat (bijvoorbeeld slechte fixatie en grote bloedrijkdom).
Ook willen wij als opmerking bij het artikel van Wijnen en Drogendijk plaatsen dat Vooijs in zijn artikel niet vermeldt of bepleit, dat cervicale screening op 20-jarige leeftijd zou moeten worden begonnen.
Tenslotte zouden wij nog willen opmerken dat histomorfologisch het beeld van ‘atypisch cilindrisch epitheel’ niet gelijk is aan dat van ‘atypische reservecelhyperplasie’.
Overigens zijn wij het met de schrijvers eens dat een vrouw nader onderzocht moet worden, indien zij klachten en (of) afwijkingen aan de portio heeft, onafhankelijk van een negatieve uitslag van de uitstrijk.
Vooijs GP. De advisering bij afwijkende bevindingen van cytologisch onderzoek van de cervix uteri. [LITREF JAARGANG="1987" PAGINA="1662-3"]Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131: 1662-3.[/LITREF]
(Geen onderwerp)
Rotterdam, januari 1989,
Terecht merken collegae mw.Sie-Go en Doornewaard op dat er enkele verschillen bestaan tussen herhalingsadviezen in de publikatie van Vooijs bij afwijkende bevindingen van cytologisch onderzoek van de cervix uteri1 en de door ondergetekenden geformuleerde adviezen. Vooijs geeft aan dat de door hem aangegeven herhalingsadviezen voortkomen uit overleg binnen de Nederlandse Patholoog-Anatomen Vereniging, en ook met vertegenwoordigers van andere betrokkenen en stelt duidelijk dat ‘over het te geven advies bij een cytologische diagnose klasse IIIA, geringe of matige dysplasie, consensus werd bereikt ...’. Hij spreekt met betrekking tot de andere door hem gemelde herhalingsadviezen – terecht – niet van een consensus.
De door ons in figuur 1 aangegeven aanbevelingen ten aanzien van het verdere medische beleid komen dus wel degelijk overeen met de door Vooijs bedoelde consensus. In onze weergave van de consensus werd gepoogd niet alleen de visie van Vooijs als vertegenwoordiger van de Nederlandse Patholoog-Anatomen Vereniging weer te geven, maar ook de overige adviezen met betrekking tot het medische beleid, zoals deze werden geformuleerde na langdurig overleg binnen de werkgroep Cervix Uteri en de werkgroep Oncologische Gynaecologie, beide werkgroepen van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, en na overleg met vertegenwoordigers van huisartsen en ziektekostenverzekeraars.
Eenmalige herhaling van de eerste uitstrijk na 1 jaar, ook als de uitslag hiervan als klasse 1 werd afgegeven, kan het hoge percentage fout-negatieve uitslagen verminderen.2 Om organisatorische en financiële redenen lijkt in het kader van een bevolkingsonderzoek bij asymptomatische vrouwen, bij goede kwaliteitsbewaking, een eerste herhaling na 3 jaar te rechtvaardigen, zoals collegae Sie-Go en Doornewaard bepleiten.
Uit praktische overwegingen werd in het stroomdiagram de categorie ‘ontbreken van endocervicaal cilindrisch epitheel’ onder klasse 0 ingedeeld en daarom aangegeven als klasse ‘0’. Uit het bevolkingsonderzoek in de proefregio's Nijmegen, Rotterdam en Utrecht bleek dat bij vrouwen bij wie in de eerste ronde geen endocervicaal cilindrisch epitheel in de uitstrijk werd gevonden (‘niet-representatieve uitstrijk’), een relatief lage frequentie van ernstige afwijkingen werd gediagnostiseerd.3 In de tweede ronde, 3 jaar later, werden in de uitstrijkjes van dezelfde vrouwen juist relatief veel ernstige afwijkingen gezien. Deze bevinding zou kunnen berusten op het feit dat de eerste uitstrijk niet op de goede plaats werd genomen (onervaren uitstrijk(st)ers), maar ook het gevolg kon zijn van een betere kwaliteitscontrole in de laboratoria tijdens de tweede ronde. Niettemin lijkt het juist ervan uit te gaan dat bij ontbreken in de uitstrijk van cilindrisch epitheel de kans op een fout-negatieve uitslag verhoogd is, vooral in de premenopauze. Daarom lijkt voorlopig eenmalige herhaling na 3 maanden bij deze niet-representatieve uitstrijk, ook wanneer deze als klasse I of II wordt afgegeven, veiliger dan herhaling na 1 jaar.
Inderdaad is onzerzijds een vergissing gemaakt met betrekking tot de aanhaling van een uitspraak van Vooijs dat volgens hem met cervicale screening zou moeten worden begonnen op een leeftijd van 20 jaar. Vooijs is, zoals hij ons schriftelijk liet weten, echter van mening dat het beste op 29-jarige leeftijd met screening zou kunnen worden begonnen, een jaar later gevolgd door een herhalingsuitstrijkje. Hierbij kunnen wij ons uiteraard geheel aansluiten.
De opmerking met betrekking tot het histomorfologische verschil tussen atypisch cilindrisch epitheel en atypische reservecelhyperplasie is correct, maar de klinische relevantie van dit verschil lijkt gering.
Om verdere misverstanden te voorkomen willen wij tot slot van deze gelegenheid gebruik maken om erop te wijzen dat in de weergave van figuur 1 enkele zetfoutjes ofwel onnauwkeurigheden zijn geslopen. In het bijzonder moge duidelijk zijn dat indien de eerste uitstrijk als klasse IIIB, IV of V wordt afgegeven, of de herhalingsuitstrijk als klasse IIIA, directe verwijzing naar de gynaecoloog voor colposcopisch onderzoek geïndiceerd is. Niet in de figuur weergegeven is de volgende aanwijzing: ook als de na 3-6 maanden gemaakte confirmatie-uitstrijk dan wel de eerste of tweede na 1 of 3 jaar gemaakte vervolguitstrijk niet klasse I of II is, lijkt het verstandig direct te verwijzen naar de gynaecoloog, zonder als huisarts eerst de herhalingsprocedure uit te voeren.
Vooijs GP. De advisering bij afwijkende bevindingen van cytologisch onderzoek van de cervix uteri. [LITREF JAARGANG="1987" PAGINA="1662-3"]Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131: 1662-3.[/LITREF]
Graaf Y van der, Vooijs GP, Gaillard HLJ, Go DMDS. Screening errors in cervical cytologic screening. Acta Cytol 1987; 31: 434-8.
Evaluatiecommissie vroege opsporing cervixcarcinoom (EVAC). Over de 2de ronde van het bevolkingsonderzoek in de proefregio's Nijmegen, Rotterdam en Utrecht. Leidschendam: Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, 1984.