Verwondingen van het mondslijmvlies

Bij het merendeel van de letsels van het maxillo-faciale gebied zijn de gebitselementen, het omgevende bot en de weke delen beschadigd. Eerder werd hierover in dit tijdschrift bericht.12 Patiënten met beschadigingen aan de gebitselementen melden zich in bijna alle gevallen bij de tandarts. Daarentegen krijgt de huisarts te maken met verwondingen van het mondslijmvlies, vooral bij jongere kinderen. In de schaarse literatuur hierover wordt slechts aandacht besteed aan verwondingen van de palatinale mucosa,3 over de resterende karakteristieke verwondingen van het mondslijmvlies zijn nagenoeg geen publikaties verschenen.

Veelal genezen letsels van het mondslijmvlies zonder complicaties. Er komen echter ook verwondingen voor die behandeling behoeven. Achtereenvolgens zullen hier besproken worden de letsels van het slijmvlies van de onderkaak, de bovenkaak, de tong, de lippen, de mondbodem en van het harde en zachte gehemelte, de diagnostiek, de therapeutische maatregelen en de mogelijke late complicaties. Letsels door brandwonden, zuren of logen en schotverwondingen vallen buiten het kader van dit artikel.

Letsels van het slijmvlies van de onderkaak

Een karakteristieke verwonding van het slijmvlies van de onderkaak is het afscheuren van de mucose of het mucoperiost ter plaatse van het onderfront. De oorzaak van deze verwonding is meestal een val, waarbij de onderlip naar beneden wordt getrokken; hierdoor scheurt de mucosa op de overgang van de losse alveolaire mucosa naar de vaste gingiva (figuur 1). De N. mentalis, die de sensibiliteit van de lip en de kin verzorgt, kan dan blootliggen en (of) beschadigd zijn.

De behandeling, onder lokale anesthesie, bestaat uit een nauwkeurig wondtoilet en het verwijderen van eventueel aanwezig straatvuil, waarna het defect primair wordt gesloten met 4 x 0 atraumatisch resorbeerbaar hechtmateriaal. Ten slotte wordt een drukverband op de kin aangebracht. Een eventueel letsel van de N. mentalis dient chirurgisch te worden hersteld. Over het algemeen geneest de wond goed. Na een week kunnen de hechtingen en het drukverband worden verwijderd. Door samentrekken van het littekenweefsel kunnen contracturen ontstaan, die ter plaatse een gingivarecessie kunnen veroorzaken. Herstel van de sensibiliteit in het verzorgingsgebied van de N. mentalis is onvoorspelbaar. Bij contusie of overrekking van deze zenuw treedt meestal volledig herstel op. In geval van reconstructie na neurotmesis is dit onzeker.4 Tetanusprofylaxe is uiteraard aangewezen, wanneer de wond in contact is geweest met straatvuil.

Letsels van het slijmvlies van de bovenkaak

Deze verwondingen zijn over het algemeen het gevolg van een val met een scherp voorwerp in de mond. Doordat de buccale corticalis van de processus alveolaris superior bij jonge kinderen wegens zich ontwikkelende tandkiemen relatief dun is, kunnen naast slijmvliesverwondingen ook beschadigingen optreden van de kiemen van blijvende gebitselementen (figuur 2).

De therapie bestaat uit een wondtoilet gevolgd door het primair sluiten van het defect onder lokale anesthesie. Indien de kiem van een blijvend gebitselement betrokken is geweest bij het trauma, is langdurig röntgenologisch controle geïndiceerd om een eventuele kiembeschadiging of een doorbraakstoornis te kunnen constateren.56 Bestaat een kiembeschadiging dan zal het betrokken element meestal verwijderd moeten worden. Op een later tijdstip kan dan de ruimte in de tandenrij orthodontisch of prothetisch worden gesloten. Bij een eventuele doorbraakstoornis kan de kroon van het gebitselement, wanneer geen spontane doorbraak plaatsvindt, worden vrijgelegd en met orthodontische tractie in de tandenrij worden gebracht.

Letsels van het tongslijmvlies

Kleine verwondingen van de tong doen zich voor tijdens het abusievelijk bijten op de tong. Grotere verwondingen van de tong ontstaan wanneer deze beklemd raakt tussen de tandenrij van onder- en bovenkaak, waardoor een uitgebreid vulnus scissum kan optreden met een, door de vaatrijkdom van de tong, aanzienlijke bloeding. Bij een epileptisch insult komt relatief zelden een tongbeet voor, maar vrijwel steeds aan de zijkant.7

De therapie bestaat uit het sluiten van de wond in lagen. Het alleen oppervlakkig sluiten van de wond kan leiden tot contracturen met als gevolg spraak-, slik- en eetproblemen (figuur 3).

Letsels van het slijmvlies van de lippen

Door een slag of val op de lippen kan een vulnus contusum ontstaan, doordat de lip tegen de tandenrij wordt gedrukt. Over het algemeen gaat dit gepaard met hematoom- en oedeemvorming die geen therapie behoeven. Na circa 7 dagen organiseert het hematoom zich waarna het geheel geneest. Vaker komt een vulnus incisivum of perforans voor. Door de kracht van de slag of val kan het achter de lip gelegen gebitselement afbreken. Fragmentjes van het harde tandweefsel kunnen zich in de wond bevinden (figuur 4).

De therapie bestaat uit nauwkeurige inspectie, waar nodig aangevuld met röntgenologisch onderzoek, gevolgd door het sluiten van de wond in lagen. Bij een uitgebreide lipverwonding waarbij de huid betrokken is, dient de overgang van het lippenrood naar de huid nauwkeurig te worden hersteld.

Letsels van het slijmvlies van het zachte en harde gehemelte

Een vulnus incisivum of perforans van de mucosa van het palatum molle of het palatum durum is meestal het gevolg van een val met een scherp voorwerp in de mond, bijvoorbeeld een potlood, een pen of een blaaspijp.38 De verwonding toont een karakteristieke V-vorm (figuur 5). Bevindt de verwonding zich in het gebied van het horizontale naar het verticale deel van het palatum durum en iets voor de overgang van het harde naar het zachte gehemelte, dan kan een bloeding ontstaan uit de A. palatina major of de V. palatina.

De therapie bestaat uit het, onder lokale of algehele anesthesie, primair sluiten van de wond met bij voorkeur atraumatisch 4 x 0 resorbeerbaar hechtmateriaal.

Letsels van het slijmvlies van de mondbodem

Verwondingen van het slijmvlies van de mondbodem ontstaan zelden. Tandheelkundige instrumenten, bijvoorbeeld een boor of een elevatorium, kunnen uitschieten in de mondbodem.9 Doordat deze verwondingen vooral ontstaan in de tandartsenpraktijk zal de huisarts hiermee zelden te maken krijgen.

Letsels van het slijmvlies van de wang

Traumata van het wangslijmvlies zijn vaak het gevolg van een val met een scherp voorwerp in de mond (figuur 6), maar kunnen ook door geweld van buitenaf ontstaan. Letsels van de ductus parotideus en van de takken van de N. facialis zijn niet denkbeeldig.

De therapie bestaat uit nauwkeurige inspectie gevolgd door het sluiten van de wond in lagen, met eventuele reconstructie van de ductus parotideus of van de takken van de N. facialis. Heeft het perforerende voorwerp de bedekkende mucosa van de processus alveolaris superior beschadigd, dan kan bij jonge kinderen kiembeschadiging van de blijvende gebitselementen optreden. In dit geval is het zinvol de patiënt langdurig te controleren om eventuele doorbraakstoornissen van het blijvende gebit tijdig te kunnen onderkennen.56 Afhankelijk van de grootte van de wond zal er meer of minder neiging zijn tot vorming van contracturen. Door dit samentrekken van de wangmucosa kan een hinderlijke trismus ontstaan.10

Beschouwing

Bij jonge kinderen ziet men regelmatig letsels van het mondslijmvlies. Onschuldig lijkende verwondingen kunnen op lange termijn vergaande consequenties hebben. Het is belangrijk dat de mondholte wordt onderzocht op losse of uitgeslagen gebitselementen of fragmenten ervan. Bij twijfel kan het klinische onderzoek worden aangevuld door röntgenologisch onderzoek. Zowel bij de inspectie als de therapie werkt men in de mond van binnen naar buiten. Na zorgvuldig wondtoilet en sluiten van het defect zijn over het algemeen weinig complicaties te verwachten. Bij contaminatie met straatvuil moet tetanustoxoïd worden toegediend. In het algemeen is toediening van een antibioticum niet noodzakelijk. Laat de patiënt zich niet onder lokale anesthesie behandelen dan zijn inspectie en verdere therapie onder algehele anesthesie geïndiceerd. Ten slotte zij men bedacht op trombusvorming in de A. carotis interna als complicatie van een wond ter plaatse van de regio peritonsillaris.1112 Overigens is het zinvol kinderen te verbieden met een hard voorwerp in de mond te spelen of te rennen.8