Digoxine

Utrecht, augustus 1988,

Met belangstelling hebben wij het artikel van Offerhaus over digoxine gelezen (1988;1276-80). Gaarne willen wij als aanvulling enkele opmerkingen maken over het belang van magnesium bij de behandeling met digitalis. Naast hypokaliëmie kan ook hypomagnesiëmie (plasmaconcentratie lager dan 0,7 mmol/l) de kans op cardiale toxiciteit van digoxine vergroten, zelfs wanneer de digoxineconcentratie niet verhoogd is.12 Magnesium maakt deel uit van het enzym NaK-ATPase. Zowel hypomagnesiëmie als digoxine vermindert de activiteit van dit enzym, wat leidt tot stijging van de natrium- en daling van de kaliumconcentratie in de cel.3 Deze veranderingen kunnen leiden tot ritmestoornissen.

Digoxine verlaagt de ventrikelfrequentie bij boezemfibrilleren door vertraging van de atrioventriculaire geleidingssnelheid deels via verhoogde vagus-activiteit.4 Verlaging van de magnesiumconcentratie van het plasma kan dit effect verminderen; deCarli et al. vonden dat de dosis digoxine, nodig bij de initiële behandeling van atriumfibrilleren, duidelijk hoger was bij patiënten met verlaagde magnesiumconcentratie dan bij patiënten met normale concentratie.5 Hypomagnesiëmie kan bij aandoeningen waarbij digoxine wordt voorgeschreven, voorkomen onder invloed van verschillende factoren: lis- en thiazide-diuretica, digoxine en hyperaldosteronisme verminderen het totale magnesiumgehalte van het lichaam door verhoging van de uitscheiding via de nieren.3

Whang et al. onderzochten het elektrolytengehalte van het plasma bij 136 patiënten die met digoxine werden behandeld.6 Bij 19% van hen werd hypomagnesiëmie gevonden, bij 9% hypokaliëmie. Aangezien een normaal magnesiumgehalte van het plasma een intracellulair tekort niet uitsluit, is het goed mogelijk dat het percentage patiënten met een magnesiumtekort in werkelijkheid nog hoger was. Bij levenbedreigende tachycardie die niet reageert op de gebruikelijke behandeling kan het zinvol zijn intraveneus magnesiumsulfaat toe te dienen.1 Het voorschrijven van ‘kaliumsparende’ diuretica – die ook ‘magnesiumsparend’ blijken te zijn – is aan te bevelen in geval van verlaagde magnesiumconcentratie van het plasma tijdens het gebruik van digoxine.7

Amsterdam, september 1988,

Het bestek van de artikelen in de reeks Farmacotherapie is te klein om uitputtend alle aspecten van het behandelde geneesmiddel te bespreken. Om die reden heb ik de factor magnesium dan ook buiten beschouwing gelaten.

Ik ben het eens met de schrijvers, dat het magnesiumgehalte van het serum bij patiënten die met digitalis en (of) diuretica behandeld worden meer aandacht behoeft. Ik ben het ook met hen eens, dat onder bepaalde – vermoedelijk uitzonderlijke – omstandigheden magnesiumsuppletie bij patiënten met hypokaliëmie en hypomagnesiëmie zinvol kan zijn, zeker bij vermoeden van een digitalisintoxicatie.1 Zo toonden Whang et al. bij een klein aantal patiënten aan, dat correctie van het kaliumgehalte van het serum pas mogelijk was nadat eerst het magnesiumtekort was aangevuld.2 Echte magnesiumtekorten zullen echter niet gemakkelijk ontstaan, omdat de lichaamsvoorraad van dit mineraal de in het serum aanwezige hoeveelheden verre overtreft. Tot nu toe is spironolacton het enige kaliumsparende diureticum dat een bewezen magnesiumretinerende werking heeft.34 Amiloride mist volgens de fabrikant deze eigenschap echter.5 Triamtereen bleek in een zorgvuldig prospectief klinisch-fysiologisch onderzoek, eveneens afkomstig uit de laboratoria van de fabrikant, zelfs de renale magnesiumuitscheiding enigszins te verhogen.6 In de klinische praktijk is geen magnesiumsparend effect van enig belang aan te tonen.78

Bij de laatste zin van De Valk et al. zal dus vermoedelijk de beperking ingelast moeten worden, dat het bijgeven van spironolacton een magnesiumsparend effect kan hebben bij sommige met thiazidediuretica behandelde patiënten met decompensatio cordis, die tevens digitalispreparaten krijgen. Een algemene aanbeveling om routinematig andere kaliumsparende middelen toe te passen lijkt nog onvoldoende gefundeerd.

In hoeverre magnesiumionen een rol spelen bij digitalisintoxicatie is zowel op klinische als op biochemische gronden nog onduidelijk. Het magnesiumion is onmisbaar voor het functioneren van het gehele enzym adenosinetrifosfatase, maar dat staat los van het functioneren van wat vermoedelijk de digitalisreceptor is, het voor natrium- en kaliumionen gevoelige gedeelte, het zgn. Na+, K+-ATPase.910 Het magnesiumion bepaalt echter wellicht het aantal bindingsplaatsen voor digitalisglycosiden in dwarsgestreept spierweefsel, en daardoor kan de verdeling van digoxine drastisch veranderen.11 Deze interactie, die door voorstanders van magnesiumsuppletie vaak zeer simplistisch wordt voorgesteld, is in wezen vermoedelijk een zeer complexe.12 Samenvattend kan men dus stellen, dat de huidige kennis over de beschreven problemen – uitzonderingen daargelaten – nog onvoldoende is voor het afgeven van circumscripte therapeutische adviezen.