Nasale vorm van duivenmelkersziekte; een nieuw ziektebeeld

Utrecht, april 1988,

In de klinische les van Pelikan en Pelikan-Filipek beschrijven zij twee patiënten met allergische rinitis die in het weekend contact hebben met duiven en bij wie in het bloedserum precipiterende antistoffen werden gevonden tegen duiveserum en een niet nader omschreven extract van duivemest (1988;657-9). Dergelijke patiënten met een voornamelijk type I-allergie waren reeds eerder beschreven.1 In genoemde klinische les betreft het eveneens twee patiënten met een uitgesproken type I-allergie, zoals bevestigd door positieve huid- en neusprovocatie-proeven met extracten van huisstof en schimmels, twee belangrijke allergenen die ook in het stof van duivenhokken voorkomen. Ondanks het feit dat bij beide patiënten de longfunctie normaal was en er bij inhalatie-provocatie met duivemest-extract geen longfunctie-veranderingen optraden, maar wel eosinofilie werd waargenomen van bloed en neussecreet, benoemen de auteurs de verschijnselen toch als een nasale vorm van duivenmelkersziekte.

Gezien onze langdurige ervaring met duivenmelkersziekte twijfelen wij aan de juistheid van deze diagnose, om de volgende redenen:23

1. Bij ruim 20% van alle personen die min of meer langdurig contact hebben met vogels, zijn in het bloedserum antistoffen aantoonbaar tegen specifieke duive-antigenen in gezuiverde extracten van duivemest, met als belangrijkste componenten eiwitten afkomstig van duiveserum, zonder dat deze mensen symptomen van alveolitis hebben.4-6 Zulke gevallen worden meestal aangeduid als ‘asymptomatische precipitine-positieve duivenmelkers’. Het percentage komt goed overeen met de door schrijvers geconstateerde frequentie van 21% positieve serologische reacties bij hun groep van allergische rinitispatiënten die toevallig ook duiven hielden. Dergelijke positieve serologische reacties hebben in onze ervaring geen enkele klinische relevantie, doch duiden slechts op expositie aan vogel-antigenen. Hierbij is dan nog afgezien van de fout-positieve precipitatie-reacties die in nog hogere frequentie worden gevonden bij gebruik van ongezuiverde duivemest-extracten als antigeenbron.7

2. Bij de reacties van patiënten met duivenmelkersziekte op provocatie met duivemest-extracten treedt als regel leukocytose op en een daarmee gepaard gaande relatieve, doch geen absolute eosinofilie.

3. Temperatuurverhoging na provocatie met duivemest-extracten treedt op 4 tot 6 uur na contact.

4. Huisstofallergenen zijn belangrijke componenten van het stof in duivenhokken. De door de auteurs vermelde allergische reacties zijn vermoedelijk het best te interpreteren als positieve reacties van de neus op hoge concentraties huisstofallergeen.

5. In de pneumologie, en in het bijzonder ook in ons eigen bestand van duivenmelkers zijn vele patiënten bekend wegens: (a) een type I-allergie voor huisstof en schimmels, (b) precipiterende antistoffen tegen duive-antigenen, (c) astma-symptomen na verblijf in het duivenhok, bij wie na expositie aan duiveantigenen in natuurlijk milieu de volgende longfuncties en algemene reacties zijn te constateren: (a) bronchusobstructie van het directe en late type, reagerend op β2-mimetica, (b) toename van de totale longcapaciteit, (c) geen daling van de longdiffusie, (d) geen hypoxie, (e) geen temperatuurverhoging 4 tot 6 uur na de expositie, en (f) geen röntgenafwijkingen op de thoraxfoto.

Naar onze mening zijn dit geen patiënten met duivenmelkersziekte, doch patiënten met een allergisch astma voor huisstof en schimmels. Wij adviseren deze mensen nooit om de duiven af te schaffen. Wij behandelen hen met chromonen, anti-allergica en zo nodig bronchospasmolytica, en raden hun aan het duivenhok door iemand anders te laten schoonhouden. Bovendien zijn er momenteel goede stofwerende maskers beschikbaar die de patiënten in staat stellen hun hobby zonder risico te beoefenen.

Breda, mei 1988,

Met de twijfel van collegae Maesen en Berrens over de juistheid van de gestelde diagnose bij de twee patiënten beschreven in onze klinische les, zijn wij het volstrekt oneens. De argumenten die ten grondslag liggen aan de afwijzende stellingname van collegae Maesen en Berrens zijn, in onze visie, niet relevant en sommige berusten op een verkeerde interpretatie van de door ons gepresenteerde feiten.

Ten eerste: de langdurige ervaring van collegae Maesen en Berrens met de pulmonale vorm van duivenmelkersziekte en de diagnostische differentiatie ervan ten opzichte van bronchiale astma met de type I-allergie, staat bij ons buiten discussie. Een langdurige ervaring alleen met de pulmonale vorm van dit ziektebeeld kan daarentegen niet geaccepteerd worden als een relevant argument voor het afwijzen van de nasale vorm hiervan. Bovendien schreven wij in het beschouwende gedeelte: ‘De nasale vorm van de duivenmelkersziekte heeft enerzijds diverse in vivo- en in vitro-kenmerken die vergelijkbaar zijn met die beschreven bij het klassieke ziektebeeld van de longen, maar sommige verschillen op grond van de anatomische, fysiologische en functionele verschillen tussen het longweefsel en het neusslijmvlies’. Deze conclusie hebben wij getrokken, o.a. ook op grond van onze eigen ervaring met de pulmonale vorm van de duivenmelkersziekte.1

Ten tweede: de visie van beide collegae dat de klachten bij de door ons beschreven patiënten uitgesproken aan de type I-allergie toe te schrijven zijn, kunnen wij helaas niet delen. De door hen, ter ondersteuning, geciteerde publikatie is voor ons niet overtuigend op grond van de volgende redenen:2 (a) de patiënten, klachten, diagnostische tests alsook neusprovocaties, waren niet voldoende beschreven; (b) resultaten van neusprovocaties ontbraken: (c) resultaten waren niet statistisch geanalyseerd; (d) diverse aspecten lopen in dit artikel door elkaar; typen I- en III-allergie, allergie en mechanische irritatie, etc. Bovendien sluit de aanwezigheid van de type I-allergie bij onze patiënten niet ook de aanwezigheid van de type III-allergie uit.

Ten derde: de visie van collegae Maesen en Berrens dat huisstof en schimmels de meest schuldige allergenen in duivenhokken zijn, lijkt ons te simplistisch en te exclusief om deze te kunnen delen. Onze klinische ervaring, alsmede de talrijke publikaties in de literatuur, kunnen hun visie helaas niet bevestigen. Als meest verdachte allergenen in duivenhokken worden beschouwd diverse proteïnen in duivemest, afkomstig van het duiveserum, o.a. het 7S-globuline.3-67 De huidige visie van collegae Maesen en Berrens over de belangrijkste allergenen in duivenhokken komt niet helemaal overeen met hun eerdere conclusies.8 Ook de resultaten bij de door ons voorgedragen patiënten spreken hun visie tegen, anders zouden ook de neusrespons op huisstof en schimmels bij hen gepaard zijn gegaan met temperatuurverhoging, algemene malaiseklachten, eosinofilie en leukocytose in het bloed, hetgeen niet het geval was.

Ten vierde: de interpretatie van onze diagnostische uitslagen door collegae Maesen en Berrens is niet correct. Zij schreven dat gezien er bij de twee door ons beschreven patiënten een uitgesproken type I-allergie voor huisstof en schimmels aanwezig was, en mede gezien het feit dat bij de beide patiënten de longfunctie normaal was, bij de inhalatieprovocatie met duivemest-extract geen longfunctie-veranderingen optraden, maar er alleen eosinofilie werd waargenomen van bloed en neussecreet, dit voor hen aanleiding was aan onze diagnose te twijfelen. Het is hun echter ontgaan dat: (a) beide patiënten een late neusrespons toonden op duivemest-extract (5-12 uur na de provocatie), gepaard gaande met een duidelijke temperatuurverhoging, algemene malaise, toename van eosinofilie en leukocytose in het bloed en een duidelijke eosinofilie in het neussecreet; (b) de neusresponsen voor huisstof en schimmels (c.q. Aspergillus fumigatus) duidelijk verschilden van de bovengenoemde responsen met duivemest-extracten, niet vergezeld gingen van andere symptomen en verschijnselen; (c) de bronchiale provocatie met duivemest-extract alleen verricht werd bij patiënte B (en niet bij patiënt A), en dat alleen om een eventuele pulmonale vorm van de duivenmelkersziekte uit te sluiten; (d) er bij beide patiënten ook een positieve late huidreactie optrad voor duif (d.w.z. duivemest, duiveserum en bij patiënt A ook voor duiveveren); (e) ook de klinische symptomen die ontstonden na de neusprovocaties met duivemest-extract bij deze patiënten identiek waren aan de ware klachten van de patiënten. Deze klachten persisteerden ondanks de sanatie en behandeling gericht op type I-allergie (o.a. voor huisstof, schimmels, etc.); (f) bij de beide patiënten zeer sterk positieve precipiterende antilichamen in het bloed bevestigd werden, voornamelijk tegen duivemest, maar ook tegen duiveserum en duiveveren.

Afsluitend willen wij graag nog een kanttekening plaatsen. In het laatste gedeelte, citerende uit hun eigen bestand, beschreven collegae Maesen en Berrens patiënten die niet aan de criteria voor duivenmelkersziekte voldoen, maar wel aan criteria typerend voor een bronchiale astma voor huisstof en schimmels. Als dat zo is, waarom raden zij deze patiënten dan aan het duivenhok door iemand anders te laten schoonhouden, terwijl het zou gaan om dezelfde allergenen (huisstof en schimmels) die ook in hun huis- en slaapkamer aanwezig zijn, en deze patiënten, volgens hun zeggen, behandeld worden met chromonen, anti-allergica en zo nodig bronchospasmolytica? Moeten deze patiënten ook thuis een stofwerend masker dragen?