Hoofdpijn na lumbale punctie

Amsterdam, november 1987,

In het overigens uitstekende artikel van De Boer wordt gesteld, dat de naalddiameter de enige factor is waarvan zeker is aangetoond dat deze in verband staat met het ontstaan van hoofdpijn (1987;2009-12). Niet alleen de naalddikte, maar ook de leeftijd en het geslacht van de patiënt zijn echter bepalend. Het gebruik van een maat 25- in plaats van een maat 22-naald kan het optreden van postspinale hoofdpijn laten dalen van 12 naar 6% bij patiënten jonger dan 51 jaar.1 Het gebruik van een naald maat 25 of 26 bij patiënten ouder dan 60 jaar doet het optreden van PPH dalen tot minder dan 1%.2 Ook andere auteurs bevestigen dat het vóórkomen van postspinale hoofdpijn afneemt met toenemende leeftijd.34 PPH treedt meer bij vrouwen dan bij mannen op, in alle leeftijdsgroepen.5 Het is om deze reden dat wij toepassing van spinale anesthesie bij vooral jonge vrouwen trachten te vermijden.

Nijmegen, november 1987,

Collega De Boer vermeldt dat de PPH bij 30-40% optrad na een lumbale punctie voor myelografie en na spinale anesthesie (1987;2009-12). Het vermelde percentage behoeft mijns inziens – zeker voor de PPH na spinale anesthesie – nadere uitleg. In de eerste plaats hangt de frequentie van PPH duidelijk samen met de leeftijd van de patiënten. Bij de leeftijdsgroepen boven 50 jaar is de incidentie van de PPH tussen 5 en 10%.1 Voor de leeftijdsgroep onder de 40 jaar is het optreden van de PPH na spinale anesthesie veel vaker waargenomen, en, gemiddeld inderdaad 1 op 3 dan wel 1 op de 2 patiënten.23 Opvallend is het feit dat in verschillende retrospectieve studies hieromtrent de frequentie van PPH wat lager is opgegeven.4 Wellicht dat het – meestal – ‘self limiting’-karakter van de PPH en de weinige interesse voor de problematiek (ach, wat is hoofdpijn?) tot de lager opgegeven frequentie ervan in de retrospectieve studies zullen hebben bijgedragen.

De PPH vormt een van de voornaamste overwegingen binnen ons Instituut om de patiënten onder de 40 jaar geen spinale anesthesie te geven. Dit ondanks het feit dat er een duidelijke indicatie aanwezig is. Ter aanvulling van de preventieve maatregelen genoemd door collega De Boer het volgende. Onlangs is binnen ons Instituut een nieuwe techniek voor de spinale anesthesie ontwikkeld, bedoeld om het ontstaan van PPH te voorkomen (binnenkort zullen wij hierover publiceren). In een prospectieve studie bij 100 patiënten in de leeftijdsgroep van 15 tot 40 jaar is het ontstaan van PPH na spinale anesthesie nihil gebleken. Twee belangrijke conclusies zijn in de genoemde studie getrokken, namelijk: (1) dat het met de ontwikkelde techniek mogelijk is gebleken de voor de patiënt vervelende complicatie van de spinale anesthesie in de zin van PPH te voorkomen; (2) dat het voornaamste bezwaar om de spinale anesthesie niet aan te wenden voor de jongere patiënten (tussen 15 en 40 jaar) – vanwege de hoge incidentie van PPH – komt te vervallen.

Nijmegen, november 1987,

De eerste zin van het artikel van collega De Boer dient te luiden: ‘Na een diagnostische lumbale punctie en na een lumbale punctie voor myelografie krijgt 30-40% van de patiënten hoofdpijn.’ Na spinale anesthesie is deze frequentie vele malen lager. Verder wil ik verwijzen naar mijn reactie op het artikel van collega Van Crevel et al.

Beverwijk, december 1987,

Ik dank de collegae De Lange en Kho voor hun reactie. Uit het feit dat zij bij voorkeur geen spinale anesthesie toepassen bij patiënten onder de 40 jaar, maak ik op dat ook zij van mening zijn dat PPH een belangrijk probleem is bij patiënten die een lumbale punctie moeten ondergaan. Beiden vestigen nog eens de aandacht op de invloed van leeftijd en geslacht.

De tekst in mijn artikel had aan duidelijkheid gewonnen als ik in de zin ‘De naalddiameter is de enige factor waarvan zeker is aangetoond dat deze in verband staat met het ontstaan van hoofdpijn’ het woordje ‘beïnvloedbaar’ had gebruikt. Leeftijd en geslacht van de patiënt kunnen wij helaas niet beïnvloeden. Het verschil in de incidentie van PPH met de leeftijd is moeilijk te verklaren. Mogelijk komt dit doordat er in het cranium door verouderingsprocessen minder verplaatsing van de hersenen kan optreden en er daardoor ook minder trek aan pijngevoelige structuren optreedt. Ook kunnen lokale mechanische factoren in de verouderde lumbale dura mater en arachnoidea een rol spelen. Daarbij gaat men dan van de veronderstelling uit dat door veranderde eigenschappen van de hersenvliezen het na de punctie resterende prikgat bij een ouder iemand kleiner is dan bij een jonger iemand. Ook zou een versmalling van de epidurale ruimte met de leeftijd een snelle lekkage kunnen tegengaan. Interessant in dit opzicht is dat er bij jonge kinderen geen PPH voorkomt, waarschijnlijk omdat de dura mater op de kinderleeftijd nog elastische vezels bevat. De in de literatuur opgegeven incidenties van PPH lopen nogal uiteen. Dit heeft vooral te maken met verschillen in studie-opzet en patiëntengroepen. Verschillend opgezette studies (retrospectief-prospectief) geven, zoals collega Kho terecht opmerkt, verschillende percentages op voor de incidentie van PPH. Daarbij komt dat er veel studies over PPH zijn verschenen die op een of meer punten te kort schieten. PPH begint meestal pas 12-48 uur of meer ná de oorspronkelijke lumbale punctie. Is de duur van de follow-up te kort dan vindt men een te laag percentage voor PPH. Studies waarin onvoldoende onderscheid wordt gemaakt tussen houdingsafhankelijke en andere vormen van hoofdpijn daarentegen vinden een te hoge frequentie. Het aantal prospectieve studies met een gerandomiseerde controlegroep is helaas gering. In het geval van spinale anesthesie wordt de incidentie mede bepaald door de aard van de operatieve ingreep en de snelheid van mobiliseren na de operatie. Bij oudere patiënten worden andere en vaak ingrijpender operaties verricht, bovendien zal een jongere patiënt eerder zijn bed verlaten en dientengevolge vaker PPH krijgen. De door collega De Lange aangehaalde studies geven een vrij lage incidentie van PPH op. Vooral de frequentie van 1% bij patiënten ouder dan 60 jaar lijkt nogal geflatteerd. De door collega Kho aangehaalde studies daarentegen geven weer een vrij hoge frequentie op. Waarschijnlijk ligt de waarheid ergens in het midden.

Hoe het ook zij, of we nu een lumbale punctie verrichten bij een jonge of een oude patiënt, man of vrouw, door het gebruik van een dunnere naald en door het letten op de steekrichting zal de incidentie van PPH afnemen. Als er een goede indicatie bestaat om een (jonge) patiënt geen algehele anesthesie te geven, regionale anesthesie door middel van spinale anesthesie, lijkt het mij dat de kans op PPH geen reden mag zijn om de patiënt deze vorm van anesthesie te onthouden. Met een dunne punctienaald is, zoals collega De Lange al schrijft, de kans op PPH gering, en mocht PPH optreden en een probleem vormen dan kan ze op eenvoudige wijze worden behandeld met epidurale inspuiting van bloed. Door het toepassen van deze techniek zal de opnameduur van de patiënt nooit langer zijn dan normaal. Ik ben uiteraard erg benieuwd naar de nieuwe door collega Kho ontwikkelde techniek die mogelijk PPH zou kunnen voorkomen. Ik hoop dan ook dat deze spoedig gepubliceerd gaat worden. In het verleden zijn al vele malen technieken ontwikkeld om PPH te voorkomen. Sommige konden de toets der kritiek niet doorstaan, andere hebben door met de techniek samenhangende problemen nooit ingang gevonden.

Beverwijk, december 1987,

Ik dank collega Gielen voor zijn opmerking. De eerste regel van mijn artikel was bedoeld om de omvang van het probleem van PPH aan te geven. Bij een bepaalde studie-opzet en bij een relatief ‘ongunstige’ patiëntengroep wordt ook na spinale anesthesie een incidentie van 21,4-37,2% opgegeven.1-3 Inderdaad zullen patiënten bij wie spinale anesthesie is verricht minder vaak over houdingsafhankelijke hoofdpijn klagen. In mijn antwoord op de reacties van de collegae De Lange en Kho heb ik reeds aangegeven dat beweringen over de incidentie van PPH met grote voorzichtigheid moeten worden gemaakt. De percentages in de literatuur zijn van veel factoren afhankelijk en lopen dus enorm uiteen. Iedereen kan om een bepaalde mening te ‘bewijzen’ naar willekeur een studie aanhalen met een hoge of juist een lage incidentie van PPH. Of nu een lumbale punctie wordt verricht voor spinale anesthesie, liquordiagnostiek of myelografie, de pathogenese van PPH is steeds volkomen gelijk. De anesthesist prikt op gelijke wijze een gaatje in de dura. Het enige verschil is dat hij een anestheticum inspuit. Bij een diagnostische punctie wordt liquor verwijderd en dat zou op zichzelf PPH in de hand kunnen werken en de hogere frequentie kunnen verklaren. Deze redenering gaat echter niet op, omdat na myelografie, waarbij ook een volume vocht extra wordt ingespoten geen lagere frequentie wordt gevonden. Dan kan nog een effect van het anestheticum op de cerebrale pijnreceptoren worden verondersteld, maar het anestheticum is op een gegeven moment uitgewerkt en dan zou bij voldoende follow-up toch nog even hoge percentages voor hoofdpijn moeten worden gevonden.

Het verschil met de spinale anesthesie heeft een paar redenen:

– Anesthesisten gebruiken in tegenstelling tot neurologen en radiologen veelal dunne naalden; gemiddeld zal dan ook de incidentie van PPH na spinale anesthesie lager liggen. Wij moeten niet vergeten dat de frequentie van PPH na diagnostische punctie bij een jonge groep daalt van 36% bij gebruik van een naald van 22 G tot 12% bij gebruik van een naald van 26 G.4

– Het gaat bij spinale anesthesie om een gemiddeld wat oudere patiëntengroep, met dus gemiddeld ook een lagere frequentie van PPH.5

– Mensen die geopereerd zijn zullen langdurig bedrust betrachten. Een groot deel van de operatiepatiënten zal de eerste dagen na de operatie te weinig gemobiliseerd zijn om überhaupt liquor te gaan lekken. Na enkele dagen, als ze wel voldoende gemobiliseerd zijn, is het gaatje in de dura reeds dichtgegroeid. Daarom worden er juist voor jonge mensen, die vaak kleine ingrepen ondergaan en snel uit bed gezet worden, ook na spinale anesthesie vaak hoge percentages opgegeven.3

Ik denk dan ook dat bij gelijke studie-opzet, gelijke naalddiameter, gelijke onderzoeksgroep en gelijk mobilisatiepatroon PPH even vaak voorkomt na spinale anesthesie als na diagnostische lumbale punctie of myelografie. Wegens de hierboven genoemde factoren en omdat anesthesisten van oudsher de in mijn artikel genoemde preventieve maatregelen toepassen, zal in de praktijk houdingsafhankelijke hoofdpijn bij onder spinale anesthesie geopereerde patiënten veel minder vaak een probleem vormen.