Minder hoofdpijn na lumbale punctie bij gebruik van een atraumatische naald; dubbelblind gerandomiseerd onderzoek

Amsterdam, februari 1995,

In hun interessante artikel beschrijven Kleyweg et al. de vermindering van vóórkomen van postpunctie-hoofdpijn (PLPH) bij gebruik van conisch gepunte, atraumatische 22-gauge-naalden van 32 naar 6% (1995;232-4). Dit roept de vraag op waarom in de neurologische literatuur een percentage PLHP van 36-55 kennelijk niet ongewoon is, terwijl in de anesthesiologie aangetoond is dat bij spinaalanesthesie de incidentie terug te brengen is tot 0-3 % bij gebruik van de dunnere (25 en 27 cauge), atrau matische naalden.12

Neurologen noemen als bezwaren van het gebruik van deze dunne naalden dat de liquor niet spontaan af zou lopen, druk niet te meten is, contrastmiddel niet in te spuiten is en dat ze moeilijk in te brengen zijn. Dit is deels niet de ervaring van anethesiologen. Af laten lopen van liquor en meten van druk nemen meer tijd bij dunnere naalden. Om de verschillen te onderzoeken bij naalden van afnemende diameter van zowel het snijdende als het atraumatische type (respectievelijk Yale en Whitacre, Becton Dickinson) heb ik met een kunstmatig liquorreservoir vanuit 2 uitgangsdrukken (15 en 50 cmH2O) de in de tabel aangegeven tijden gemeten; drukmeting vond plaats met een ‘disposable’ stijgbuissysteem (Dynaopt, Gobuplast).

Inspuiten van contrastvloeistof (Omnipaque) was bij de atraumatische naald van 25 en 27 gauge mogelijk met een snelheid van 1 ml/10 s en bij die van 22 gauge met 1 ml/4 s. Met enige oefening, en door toepassen van de in de set bijgeleverde introdutienaald van 3 cm lengte slaagt de punctie bij anesthesiologen in circa 95%.

Het feit dat een atraumatische 22-gauge-naald de incidentie van postpunctie-hoofdpijn tot 6% vermindert (zoals Kleyweg et al. vonden), dat de dunnere 25-gauge-naald dit nog verder reduceert tot 0-3% en het feit dat liquor afloopt en de druk ervan te meten is, zij het ten koste van wat meer tijd, zouden de collegae neuro- en radiologen kunnen doen overwegen gebruik te maken van deze dunne atraumatische (Whitacre-)naalden, wetende dat ze er bijna geen postpunctie-hoofdpijn mee veroorzaken.

Dordrecht, februari 1995,

Zoals in ons artikel is vermeld, wordt door vrijwel alle neurologen een scherp snijdende naald van 18 of 20 (en wellicht een enkele maal 22) gauge gebruikt. Het is dan ook niet verwonderlijk dat er een duidelijk verschil is in percentage postpunctie-hoofdpijn tussen neurologische en anesthesiologische literatuur als collega Eshuis vermeldt dat in de anesthesiologie atraumatische naalden van 25-27 gauge worden gebruikt.

Bedrust gedurende 24 uur voorkomt postpunctie-hoofdpijn niet, maar enkele dagen bedrust postoperatief leidt mogelijk wel tot een lagere frequentie van postpunctie-hoofdpijn. De eventuele winst die lijkt te behalen met atraumatische naalden dunner dan 22 gauge (van zeer lichte postpunctie-klachten bij 6% naar postpunctie-klachten bij 0-3%) is klein. Daartegenover staat dat het succespercentage van de punctie ongeveer 95 is, het lukt dus niet altijd). Er zijn naar ons idee nog andere bezwaren: in de praktijk moet een introducer gebruikt worden; er is een veel tragere drukmeting waarbij volgens sommigen dan een speciale transducer nodig is en injectie van contrastmiddel is wellicht wel mogelijk, maar veel moeilijker.12

Uiteraard is het goed mogelijk dat wanneer er meer communicatie tussen anesthesiologen en neurologen zou zijn geweest, de neurologen eerder de atraumatische naald zouden zijn gaan gebruiken.

Nijmegen, februari 1995,

Het artikel van Kleyweg et al. verdient de aandacht van alle artsen die regelmatig een durale punctie verrichten. Hoofdpijn na lumbale punctie kan soms vergezeld gaan van gehoorvermindering.1-3 De invloed op het gehoor is minder bij het gebruik van een Whitacre- (niet-snijdende ‘pencil point’- of atraumatische) naald van 22 gauge in vergelijking met een Quincke-naald (snijdende of standaardnaald) van dezelfde dikte.4

De auteurs stellen dat de dikte van de naald wel van invloed kan zijn. Dit is echter te voorzichtig gesteld. Er is een duidelijke correlatie tussen de dikte van de naald en de frequentie van postpunctie-hoofdpijn. Er is, in tegenstelling tot in de neurologische literatuur, een overweldigende hoeveelheid artikelen in de anesthesiologische literatuur die niet alleen duidelijk aantonen dat de dikte van de naald belangrijk is, maar ook dat de atraumatische naalden de hoofdpijn na durale punctie statistisch significant verminderen. Ik wil hier speciaal wijzen op een onlangs verschenen metanalyse over postpunctie-hoofdpijn en spinale naalden,5 dat nog niet verschenen was toen Kleyweg et al. hun artikel ter publikatie aanboden.

Het is jammer dat de auteurs naalden van ongelijke dikte vergeleken hebben (20 versus 22 gauge) en dat ze niet vermelden wèlke atraumatische naald ze gebruikt hebben. Er is een groot verschil in liquor-afloop tussen verschillende atraumatische naalden, ook al zijn ze van dezelfde dikte.67 Bepaalde atraumatische naalden van 25 gauge hebben een betere liquorafloop dan standaardnaalden van dezelfde dikte.

Ik kan niet anders concluderen dan dat atraumatische naalden gebruikt dienen te worden voor durale puncties. Anesthesiologen maken gebruik van atraumatische naalden van 25 en 27 gauge voor spinale anesthesie en de frequentie van postpunctie-hoofdpijn is daarbij tot minder dan 1% gedaald.8 Het feit dat deze naalden duurder zijn, mag daarbij niet meetellen, zoals de auteurs terecht stellen.

Dordrecht, februari 1995,

Wij danken collega Gielen voor zijn aanvulling op ons artikel. Er bestaat blijkbaar een verschil tussen de neurologische literatuur en de anesthesiologische literatuur ten aanzien van het effect van de dikte van de naald op het ontstaan van postpunctie-hoofdpijn. Wanneer een scherp snijdende naald gebruikt wordt, is de frequentie van postpunctie-hoofdpijn pas lager bij een dikte van 26 gauge.1 Of de dikte van de atraumatische naald ertoe doet, is ons niet bekend.

De atraumatische naald die wij gebruiken, is de naald volgens Sprotte.