artikel
Kennis omtrent aanwezigheid en lokalisatie van bursae is bij een (vermeende) bursitis vereist om te komen tot diagnose en therapie. Deze voor de hand liggende uitspraak komt in een ander licht te staan, als men zich realiseert dat in het lichaam meer dan 150 slijmbeurzen kunnen voorkomen, die bovendien een grote variabiliteit tonen.12 In dit artikel gaan wij slechts in op aanwezigheid en lokalisatie van klinisch belangrijke bursae van de schouder.2 Deze zijn voornamelijk gelegen in het nauwe gebied tussen enerzijds humerus en capsula fibrosa van de articulatio humeri en anderzijds processus coracoideus, ligamentum coracoacromiale en acromion (figuur).
Bursa subdeltoidea
Bij gebalsemde preparaten, aanwezig in de dissectieruimte, kan een bursa subdeltoidea gemakkelijk aangetoond worden. Deze onder de M. deltoideus gelegen slijmbeurs bedekt een groot gedeelte van de insertie van de rotatorenmanchet, met name van de pezen van de Mm. subscapularis, supraspinatus en infraspinatus. Bij injectie van de bursa blijkt hoe uitgestrekt deze is. Meestal dient 15-20 ml ingespoten te worden om een volledige vulling en zwelling te verkrijgen. Vanwege compartimenten binnen de bursa moet meestal op diverse plaatsen geïnjicieerd worden. De compartimenten tonen grote intra- en interindividuele variatie. Wanneer in de door ons onderzochte 20 preparaten het ventromediale deel van de bursa subdeltoidea voldoende opgespoten werd, bleek 6 maal de bursa subcoracoidea eveneens op te zwellen (zie de figuur). Strizak et al. vonden een open verbinding bij 20 van hun patiënten.3 De bursa subcoracoidea is gelegen tussen enerzijds de M. subscapularis en anderzij ds de processus coracoideus en de pezen van de M. coracobrachialis en van het caput breve van de M. biceps. De bursa subcoracoidea kon in al onze preparaten rechtstreeks geïnjicieerd worden. Deze bursa kan, evenals de hier verder niet genoemde bursa subscapularis, in verbinding staan met de glenohumerale gewrichtsholte.
Bij 5 preparaten kon een bursa supracoracoidea aangetoond worden. Deze bursa is gelegen tussen de pars clavicularis van de M. deltoideus en de processus coracoideus. Men dient zich te realiseren dat, afhankelijk van de vorm van de processus coracoideus, de lokalisatie en de grootte van deze slijmbeurs sterk varieert. Zoals verwacht kan worden, geldt een dergelijke vorm-functierelatie voor alle bursae.
Bursa subacromialis
De craniomediale voortzetting van de bursa subdeltoidea is niet gelegen onder de M. deltoideus, maar onder het acromion en wordt dan ook bursa subacromialis genoemd.4-6 Sommige auteurs echter gebruiken de termen bursa subdeltoidea en bursa subacromialis als synoniemen of noemen de bursa subdeltoidea een onderdeel van de bursa subacromialis.23 Deze afwijkingen in terminologie zijn uiterst verwarrend maar wel begrijpelijk, aangezien de bursa subdeltoidea en de bursa subacromialis slechts bij uitzondering als gescheiden bursae voorkomen.3 Bovendien heeft de normale terminologische opdeling in bursa subdeltoidea en bursa subacromialis uitsluitend betrekking op de anatomische stand, dus op een positie waarbij de armen zich aan weerszijden van het lichaam bevinden. Dit heeft onder meer als consequentie dat bij abductie of endorotatie van de arm een deel van de bursa subdeltoidea onder het acromion komt te liggen.
Bij kadavers kan men de bursa subacromialis zichtbaar maken door ofwel de bursa subdeltoidea vanaf lateraal ruim te injiciëren ofwel direct vanaf lateraal onder de acromionrand in de bursa subacromialis zelf te spuiten. Bij symptomatische behandeling van patiënten met een bursitis subacromialis is de laatste methode gebruikelijk.7 Men injicieert hierbij, bijv. met een lokaalanestheticum, ongeveer een halve centimeter distaal van de laterale acromionrand. In verband met de compartimenten binnen de bursa wordt waaiervormig geïnfiltreerd, zo nodig onder lichte tractie.
De lokalisatie van de bursa subacromialis blijkt heel specifiek te zijn. Bursae ontstaan immers slechts op plaatsen waar structuren over elkaar glijden. Aangezien bij de meeste mensen nauwelijks of geen wrijving zal ontstaan tussen de pees van de M. supraspinatus en het mediale deel van het acromion, is hier geen ontwikkeling van een slijmbeurs te verwachten. Wel treedt wrijving op tussen de pees van de M. supraspinatus en het laterale deel van het acromion en het ligamentum coracoacromiale. In dit gebied ontwikkelt zich dus een functionele (niet-pathologische) slijmbeurs. De individueel wisselende anatomische relatie tussen acromion en pees van de M. supraspinatus zal weerspiegeld worden in de lokalisatie en de uitbreiding van de bursa subacromialis. Aandoeningen van de bursa subacromialis komen onder meer voor bij subacromiale exostosen en bij veranderingen in de ‘kritische zone’ van de (met de bursa verbonden) pees van de M. supraspinatus.89
Diagnostiek van bursitis
Vanuit anatomisch-biomechanisch oogpunt zijn bij een aandoening van een bursa van de schouder de volgende richtlijnen voor het stellen van de diagnose te geven. Bij een aandoening van de bursa subacromialis of van bepaalde delen van de bursa subdeltoidea zal vooral actieve abductie van de arm pijn veroorzaken. Hierbij kan pijn optreden in het gehele bewegingstraject of alleen tijdens een deel ervan (‘painful arc’). Differentiatie van insertie-tendopathieën van de rotatorenmanchet via goed functie-onderzoek van met name de M. supraspinatus is een vereiste, daar aandoeningen van de pezen van de rotatorenmanchet eveneens een ‘painful arc’ kunnen veroorzaken.912 Een bursitis subcoracoidea kan men onder meer diagnostiseren op basis van actieve en passieve belasting van de Mm. subscapularis, biceps (caput breve) en coracobrachialis. Bij een aandoening van de bursa supracoracoidea is lichte druk ter plaatse pijnlijk.
Beschouwing
Wij hebben de topografie van de bursa subacromialis benadrukt in verband met een recent verslag van Prakke en Kirk (Werkgroep Traumatologie van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging).13 Dit verslag van de bursa subacromialis wekt mede door de beknoptheid misverstanden met betrekking tot bursae. Zo suggereert de zin ‘Een echte bursa ontstaat echter pas wanneer een aanzienlijke noxe of trauma optreedt, zoals wij zien bij de bursitis prepatellaris of olecrani.’ ten onrechte dat in de gezonde schouder bursae ter plaatse ontbreken. Men zou zelfs de indruk kunnen krijgen dat de aanwezigheid van bursae als afwijkend moet worden beschouwd. Hun voorstel om te spreken van het subacromiale glijmechanisme in plaats van het subacromiale bursa achten wij niet raadzaam, aangezien dit voorstel gebaseerd is op selectief gekozen biopten afkomstig van patiënten met afwijkingen aan de rotatorenmanchet of na een partiële resectie van het acromion. Bij kadavers hebben wij op verscheidene plaatsen sterk verbindweefselde bursae gevonden. Deze kwamen voor in ledematen die, als gevolg van vervorming, op specifieke plaatsen onderhevig waren geweest aan abnormale en vermoedelijk overmatige belasting (bijv. een verbindweefselde bursa subsartorii bij een genu valgum). Bij de patiënten van Prakke en Kirk was, naar aangenomen mag worden, eveneens sprake van excessieve surmenage met verbindweefseling als vermoedelijk gevolg. Wij achten de bursa subacromialis een essentiële, niet-pathologische component van het subacromiale glijmechanisme.
Literatuur
Bywaters EGL. The bursae of the body. Ann Rheum Dis 1965;24: 215-8.
Bywaters EGL. Lesions of bursae, tendons and tendonsheaths. Clin Rheum Dis 1979; 5: 883-925.
Strizak AM, Danzig L, Jackson DW, Resnick D, Staple T.Subacromial bursography. J Bone Joint Surg (Am) 1982; 64: 196-201.
Lanz T von, Wachsmuth W. Praktische Anatomie. Berlijn:Springer-Verlag, 1959.
Rauber A, Kopsch F. Lehrbuch und Atlas der Anatomie desMenschen. Stuttgart: Thieme, 1968.
Töndury G. Angewandte und Topografische Anatomie.Stuttgart: Thieme, 1970.
Winkel D, Meyer OG, Aufdemkampe G, Vleeming A, Vaart R vander. Weke delen aandoeningen van het bewegingsapparaat. Deel III. Utrecht:Bohn, Scheltema & Holkema, 1986.
Cone III RO, Resnick D, Danzig L. Shoulder impingementsyndrome: Radiographic evaluation. Radiology 1984; 150: 29-33.
Rathbun JB, MacNab I. The microvascular pattern of therotator cuff. J Bone Joint Surg (Br) 1970; 52: 540-53.
Penny JN, Welsh RP. Shoulder impingement syndromes inathletes and their surgical management. Am J Sports Med 1981; 9:11-5.
Kingma MJ. Schouderpijn.Ned Tijdschr Geneeskd 1976; 120:325-37.
Kessel L, Watson M. The painful arc syndrome. J BoneJoint Surg (Br) 1977; 59: 166-72.
Prakke PC, Kirk R. Op zoek naar de bursa subacromialis(Verenigingsverslag). Ned TijdschrGeneeskd 1986; 130: 1967.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Arnhem, november 1987,
Naar aanleiding van het artikel van Vleeming et al. (1987;1807-9), is het ons een behoefte enkele opmerkingen te maken. In de eerste plaats verheugt het ons dat een enerzijds wat ondergeschoven, anderzijds wat overgewaardeerde structuur als de bursa subacromialis onderwerp van wetenschappelijke discussie is geworden. Herinnerd mag worden aan het feit dat de auteurs zich lieten leiden door een samenvatting van onze voordracht voor de Nederlandse Orthopaedische Vereniging over de bursa subacromialis, hetgeen altijd risico's in zich bergt. De voordracht ging over ernstige en langdurige verschijnselen van periarthritis humeroscapularis, waarvoor mede i.v.m. blokkeringsverschijnselen (‘obstructing acromion’) een partiële acromionresectie werd uitgevoerd. We mogen er derhalve van uitgaan dat de aandoening aan de laterale voorhoek van het acromion gelokaliseerd is, de plaats waar de benige resectie altijd wordt verricht.
Wij hebben vastgesteld dat terwijl bij bijvoorbeeld een bursa prepatellaris of bursa olecrani een duidelijke fibreuze wand aanwezig is na een trauma, deze bij de bursa subacromialis niet voorkomt en er dus een heel ander reactiepatroon bestaat bij deze typen bursae. Mogelijk is de subcutane ligging van de bursa olecrani en de bursa prepatellaris de oorzaak ervan. Een andere mogelijkheid is dat deze bursae pas ontstaan uit normaal losmazig bindweefsel nadat dit beschadigd is. Bursae van het subacromiale type lijken derhalve slechts zelden betrokken te zijn bij acute of chronische ontstekingsprocessen. Dit is in tegenstelling met de veelvuldig gestelde diagnose ‘bursitis subacromialis’. Naar onze mening komt die aandoening slechts zelden voor. De pijnveroorzakende structuren liggen dan veeleer in het supraspinatus-gebied van de rotatorcuff.
In het artikel van Vleeming et al. wordt niet vermeld of ooit op de genoemde plaats (laterale voorrand van acromion) een bursitis werd gevonden. Wel werd gesproken over ‘sterk verbindweefselde bursae’, maar over de lokatie wordt niet gerept. Op zich hebben wij geen bezwaar tegen het gebruik van de term bursa subacromialis, als hierdoor maar niet de neiging toeneemt om over bursitis te praten. Waar de auteurs echter al spreken over een ‘essentiële niet-pathologische component van het glijmechanisme’ zijn wel al dicht bij onze benaming ‘subacromiaal glijmechanisme’. Maar dan moeten we de term slijmbeurs, zoals de auteurs gebruiken, liever achterwege laten.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, november 1987,
De reactie van Prakke en Kirk op ons artikel zou, met name door de voorlaatste zin over het subacromiale glijmechanisme, de indruk kunnen wekken dat er slechts sprake is van een verschil van mening over de terminologie. Dat is niet het geval. Het verschil betreft de vraag of in een gezonde schouder een bursa al dan niet deel uitmaakt van het subacromiale glijmechanisme. Op basis van specifiek (pathologisch) materiaal stelden Prakke en Kirk in hun oorspronkelijke samenvatting dat een gepreformeerde bursa onder het acromion niet voorkomt, mèt de conclusie dat het ziektebeeld van een bursitis subacromialis niet bestaat. Ondanks de in de repliek aangebrachte nuancering blijft dat de kern van hun betoog.
In kadavermateriaal onderzocht door ons of anderen (zie ons artikel) is echter een bursa subacromialis als voortzetting van de bursa subdeltoidea altijd aantoonbaar. Hierbij moet worden gesteld dat het deel van de bursa dat in de zogenaamde anatomische stand onder het acromion ligt relatief klein is, maar bijvoorbeeld bij abductie van de arm groot. Gezien de aantoonbaarheid van een bursa subacromialis in de in het anatomisch laboratorium beschikbare lichamen, zal deze bursa niet als pathologisch moeten worden beschouwd, aangenomen althans dat de relatief hoge leeftijd op het tijdstip van overlijden hiermee geen verband houdt. Waarom een dergelijke bursa (= slijmbeurs) niet als zodanig benoemd mag worden, vermogen wij niet in te zien. Zoals elke bursa bestaat ook deze slijmbeurs uit een membrana synovialis en een membrana fibrosa.
Prakke en Kirk stellen, vermoedelijk weer op grond van specifiek materiaal, dat de bursa prepatellaris en de bursa olecrani een duidelijke fibreuze wand hebben, nadat deze (de bursa?, de wand?) een trauma hebben ondergaan. Ook in kadavermateriaal, zelfs indien afkomstig van jonge personen, zijn dergelijke bursae mèt membrana fibrosa echter aantoonbaar. Als oorzaak van ontstaan lijkt een (macro)trauma dan ook niet voor de hand liggend. De dikte van de membrana fibrosa van verschillende bursae loopt uiteen, waarbij naast direct trauma ondermeer de mate van belasting een rol zal spelen.
Of de diagnose bursitis subacromialis vaak ten onrechte wordt gesteld kunnen wij, vanuit de anatomie, bevestigen noch ontkennen. Op grond van de anatomie in dit gebied kan wèl gesteld worden dat de bursa subacromialis en de pees van de musculus supraspinatus zeer nauw met elkaar verband houden. Deze nauwe relatie heeft tot gevolg dat enerzijds een aandoening van bijvoorbeeld de pees effect kan hebben op de bursa en anderzijds een therapeutische ingreep (bijvoorbeeld een injectie met een lokaal anestheticum) effect kan hebben op bursa èn pees. Dit laatste kan ertoe leiden dat bij een effectieve injectie zowel aanhangers van een ‘bursa-aandoening’ als van een ‘supraspinatus-aandoening’ het gelijk aan hun zijde hebben.
Ten aanzien van de diagnose van een bursitis tenslotte nog het volgende. Een bursitis leidt in principe tot een niet-specifiek klachtenpatroon, aangezien een aangetaste synoviale membraan slechts indirect pijn kan opwekken (de membrana synovialis zelf wordt immers niet geïnnerveerd). Voor een aandoening van de bursa subacromialis of deltoidea kan een ‘painful arc’ tussen 60° en 120° abductie een indicatie zijn.