Misverstanden betreffende bursae van de schouder

Arnhem, november 1987,

Naar aanleiding van het artikel van Vleeming et al. (1987;1807-9), is het ons een behoefte enkele opmerkingen te maken. In de eerste plaats verheugt het ons dat een enerzijds wat ondergeschoven, anderzijds wat overgewaardeerde structuur als de bursa subacromialis onderwerp van wetenschappelijke discussie is geworden. Herinnerd mag worden aan het feit dat de auteurs zich lieten leiden door een samenvatting van onze voordracht voor de Nederlandse Orthopaedische Vereniging over de bursa subacromialis, hetgeen altijd risico's in zich bergt. De voordracht ging over ernstige en langdurige verschijnselen van periarthritis humeroscapularis, waarvoor mede i.v.m. blokkeringsverschijnselen (‘obstructing acromion’) een partiële acromionresectie werd uitgevoerd. We mogen er derhalve van uitgaan dat de aandoening aan de laterale voorhoek van het acromion gelokaliseerd is, de plaats waar de benige resectie altijd wordt verricht.

Wij hebben vastgesteld dat terwijl bij bijvoorbeeld een bursa prepatellaris of bursa olecrani een duidelijke fibreuze wand aanwezig is na een trauma, deze bij de bursa subacromialis niet voorkomt en er dus een heel ander reactiepatroon bestaat bij deze typen bursae. Mogelijk is de subcutane ligging van de bursa olecrani en de bursa prepatellaris de oorzaak ervan. Een andere mogelijkheid is dat deze bursae pas ontstaan uit normaal losmazig bindweefsel nadat dit beschadigd is. Bursae van het subacromiale type lijken derhalve slechts zelden betrokken te zijn bij acute of chronische ontstekingsprocessen. Dit is in tegenstelling met de veelvuldig gestelde diagnose ‘bursitis subacromialis’. Naar onze mening komt die aandoening slechts zelden voor. De pijnveroorzakende structuren liggen dan veeleer in het supraspinatus-gebied van de rotatorcuff.

In het artikel van Vleeming et al. wordt niet vermeld of ooit op de genoemde plaats (laterale voorrand van acromion) een bursitis werd gevonden. Wel werd gesproken over ‘sterk verbindweefselde bursae’, maar over de lokatie wordt niet gerept. Op zich hebben wij geen bezwaar tegen het gebruik van de term bursa subacromialis, als hierdoor maar niet de neiging toeneemt om over bursitis te praten. Waar de auteurs echter al spreken over een ‘essentiële niet-pathologische component van het glijmechanisme’ zijn wel al dicht bij onze benaming ‘subacromiaal glijmechanisme’. Maar dan moeten we de term slijmbeurs, zoals de auteurs gebruiken, liever achterwege laten.

Rotterdam, november 1987,

De reactie van Prakke en Kirk op ons artikel zou, met name door de voorlaatste zin over het subacromiale glijmechanisme, de indruk kunnen wekken dat er slechts sprake is van een verschil van mening over de terminologie. Dat is niet het geval. Het verschil betreft de vraag of in een gezonde schouder een bursa al dan niet deel uitmaakt van het subacromiale glijmechanisme. Op basis van specifiek (pathologisch) materiaal stelden Prakke en Kirk in hun oorspronkelijke samenvatting dat een gepreformeerde bursa onder het acromion niet voorkomt, mèt de conclusie dat het ziektebeeld van een bursitis subacromialis niet bestaat. Ondanks de in de repliek aangebrachte nuancering blijft dat de kern van hun betoog.

In kadavermateriaal onderzocht door ons of anderen (zie ons artikel) is echter een bursa subacromialis als voortzetting van de bursa subdeltoidea altijd aantoonbaar. Hierbij moet worden gesteld dat het deel van de bursa dat in de zogenaamde anatomische stand onder het acromion ligt relatief klein is, maar bijvoorbeeld bij abductie van de arm groot. Gezien de aantoonbaarheid van een bursa subacromialis in de in het anatomisch laboratorium beschikbare lichamen, zal deze bursa niet als pathologisch moeten worden beschouwd, aangenomen althans dat de relatief hoge leeftijd op het tijdstip van overlijden hiermee geen verband houdt. Waarom een dergelijke bursa (= slijmbeurs) niet als zodanig benoemd mag worden, vermogen wij niet in te zien. Zoals elke bursa bestaat ook deze slijmbeurs uit een membrana synovialis en een membrana fibrosa.

Prakke en Kirk stellen, vermoedelijk weer op grond van specifiek materiaal, dat de bursa prepatellaris en de bursa olecrani een duidelijke fibreuze wand hebben, nadat deze (de bursa?, de wand?) een trauma hebben ondergaan. Ook in kadavermateriaal, zelfs indien afkomstig van jonge personen, zijn dergelijke bursae mèt membrana fibrosa echter aantoonbaar. Als oorzaak van ontstaan lijkt een (macro)trauma dan ook niet voor de hand liggend. De dikte van de membrana fibrosa van verschillende bursae loopt uiteen, waarbij naast direct trauma ondermeer de mate van belasting een rol zal spelen.

Of de diagnose bursitis subacromialis vaak ten onrechte wordt gesteld kunnen wij, vanuit de anatomie, bevestigen noch ontkennen. Op grond van de anatomie in dit gebied kan wèl gesteld worden dat de bursa subacromialis en de pees van de musculus supraspinatus zeer nauw met elkaar verband houden. Deze nauwe relatie heeft tot gevolg dat enerzijds een aandoening van bijvoorbeeld de pees effect kan hebben op de bursa en anderzijds een therapeutische ingreep (bijvoorbeeld een injectie met een lokaal anestheticum) effect kan hebben op bursa èn pees. Dit laatste kan ertoe leiden dat bij een effectieve injectie zowel aanhangers van een ‘bursa-aandoening’ als van een ‘supraspinatus-aandoening’ het gelijk aan hun zijde hebben.

Ten aanzien van de diagnose van een bursitis tenslotte nog het volgende. Een bursitis leidt in principe tot een niet-specifiek klachtenpatroon, aangezien een aangetaste synoviale membraan slechts indirect pijn kan opwekken (de membrana synovialis zelf wordt immers niet geïnnerveerd). Voor een aandoening van de bursa subacromialis of deltoidea kan een ‘painful arc’ tussen 60° en 120° abductie een indicatie zijn.