De advisering bij afwijkende bevindingen van cytologisch onderzoek van de cervix uteri

Amsterdam, december 1987,

Onlangs werd opnieuw een artikel met betrekking tot het beleid bij afwijkende cervixcytologie aan de bestaande literatuur toegevoegd, ditmaal van de hand van collega Vooijs (1987;1662-3). Enerzijds is het verheugend dat er gesproken kan worden van een bereikte consensus, anderzijds bevat deze bijdrage een aantal teleurstellende aspecten. Het voorgestelde beleid kent weinig nieuwe gezichtspunten. De bestaande onzekerheid met betrekking tot de Pap-klasse IIIA wordt niet weggenomen en er wordt geen recht gedaan aan de – ook in de Nederlandse – literatuur gevoerde discussie, waarbij het op grond van een cytologisch onderzoek niet mogelijk is gebleken de histologische diagnose betrouwbaar te voorspellen.12 Bovendien wordt in het advies de rol van het colposcopische onderzoek in het beleid rond de afwijkende cervixcytologie onderbelicht. Er wordt voorbijgegaan aan de voor veel (Amsterdamse) huisartsen vigerende praktijk, waarbij in geval van een cytologische afwijking direct een colposcopisch onderzoek plaatsvindt.3 De vrouw met een premaligne cervixafwijking kan zonder uitstel worden behandeld, terwijl de vrouw zonder afwijking weer buiten het specialistische circuit wordt geleid. Weliswaar bestaat er ook in het door Vooijs geformuleerde advies geen bezwaar tegen het verrichten van colposcopisch onderzoek direct na een afwijkende cervixuitstrijk, maar van de centrale plaats die de colposcopie in de beoordeling van de (pre)maligne cervixafwijking behoort in te nemen, is geen sprake. Niet alleen de vrouw, maar ook de huisarts is gebaat bij colposcopische centra met oog voor kwaliteitsbeoordeling en -bevordering. Alleen dan zullen screening, beoordeling en behandeling van afwijkende cervixcytologie tot een samenhangend beleid voeren met participatie van huisarts en specialist.

Nijmegen, februari 1988,

De schrijvers gaan helaas voorbij aan het in het artikel gemaakte onderscheid tussen afwijkende bevindingen van cytologisch onderzoek bij screening en die van cytologisch onderzoek op indicatie. Deze herhalingsadviezen zijn opgesteld op grond van ervaringen in de drie proefregio's voor het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker. Het beginsel was tijdige opsporing en behandeling van afwijkingen zonder onnodig talrijke en uitgebreide onderzoeken. Het door de schrijvers gewraakte beleid in geval van Pap-klasse IIIA heeft betrekking op de advisering bij afwijkende bevindingen van screeningsonderzoek. Hiertoe werd na langdurig en zorgvuldig overleg tussen de genoemde organisaties besloten. De schrijvers gaan volledig voorbij aan de ook in de Nederlandse literatuur gepubliceerde resultaten van cytologisch onderzoek bij screening, waaruit bleek dat zorgvuldig uitgevoerd cytologisch onderzoek in een zeer hoog percentage in staat bleek de histologisch geverifieerde afwijking te voorspellen.1-5 Ook gaan zij eraan voorbij dat nog nooit op een vergelijkbare wijze de betrouwbaarheid van de colposcopische beoordeling werd onderzocht. Er is generlei consensus over de interpretatie van de colposcopische beelden, of over de wijze van rapporteren erover.

Een herhalingsuitstrijk na drie maanden wegens een bij screening veronderstelde geringe of matige dysplasie is een volstrekt adequate volgprocedure gezien de geringe progressiesnelheid van potentiële pre-neoplastische afwijkingen. Slechts een zeer gering deel zal een werkelijke progressie doormaken. Het is juist dat bij volgonderzoek bij 10 à 15% van de patiënten een ernstige afwijking (ernstige dysplasie of een carcinoma in situ) wordt vastgesteld. Ook dan nog zal het uitstel niet schadelijk zijn, wederom gezien de geringe progressiesnelheid van deze afwijkingen.25 Het is ook bekend dat een enkele maal – zij het zelden – een invasief proces initieel als een geringe of matige dysplasie wordt beoordeeld.3-5 Het merendeel van de fout-negatieve diagnosen bij een invasief proces ontstaat als gevolg van een kwalitatief slechte, niet beoordeelbare uitstrijk. Ook hierop wordt met de geadviseerde herhalingsonderzoeken ingespeeld.2

De bereikte consensus dient als een belangrijke bijdrage te worden beschouwd aan een doeltreffend screeningsonderzoek op baarmoederhalskanker, waarbij een zo hoog mogelijke detectiegraad wordt bereikt met een zo gering mogelijke belasting voor de onderzochte vrouw.