artikel
Bij bevolkingsonderzoek op cervix uteri-carcinoom in een proefregio werd bij iedere cytologische diagnose een herhalingsadvies gegeven. Bij het toekomstige, landelijke screeningsonderzoek op baarmoederhalskanker dat door de eerste lijn zal worden uitgevoerd, zal dit ook het geval zijn. Over de tekst van deze herhalingsadviezen, vooral over het te geven advies en het daaraan te koppelen vervolgonderzoek bij een diagnose Pap-klasse IIIA, heeft uitvoerig overleg plaatsgevonden binnen de Nederlandse Patholoog-Anatomen Vereniging, en ook met vertegenwoordigers van de Landelijke Huisartsen Vereniging, de werkgroep Cervix Uteri, de werkgroep Oncologische Gynaecologie en de Nederlandse Vereniging voor Gynaecologie en Obstetrie.
Een volledig verslag van een cytologisch onderzoek dient naast een beschrijvende diagnose en een aanduiding van de klasse waarin de afwijking valt, ook een advies te bevatten voor de termijn waarna het onderzoek moet worden herhaald. Indien in een uitstrijk afwijkende cellen worden aangetroffen, zal de uitstrijk herhaald moeten worden ter controle van de veronderstelde afwijking en om een regressie of progressie daarvan tijdig te kunnen opsporen. Afhankelijk van de ernst van de in het uitstrijkpreparaat gevonden afwijking, worden de herhalingstermijnen (of histologisch onderzoek) geadviseerd die in de tabel zijn beschreven.
Toelichting
a. Indien in de uitstrijk geen endocervicale cilindrische epitheelcellen (EC-) worden aangetroffen, in het bijzonder in uitstrij ken gemaakt bij vrouwen in de geslachtsrijpe periode, dan moet de uitstrijk als minder geschikt voor een betrouwbare diagnose worden aangemerkt.
– Indien in die uitstrijk geen afwijkende cellen worden aangetroffen, dan dient de uitstrijk na maximaal een jaar te worden herhaald.
– Worden in het uitstrijkmateriaal wel afwijkende cellen aangetroffen, dan dient het herhalingsonderzoek direct plaats te vinden.
b. Gaan cytologisch geringe tot matig afwijkende bevindingen gepaard met verschijnselen van een sterke ontsteking, dan dient dit cytologische onderzoek te worden herhaald drie maanden na een behandeling van de infectie. (Het kan nodig zijn ook de partner te behandelen.)
– Uitstrijken waarin een overmaat aan rode bloedcellen of ontstekingscellen voorkomt, zijn ongeschikt voor betrouwbare beoordeling en dienen te worden herhaald. Het maken van een uitstrijk tijdens de menses dient daarom te worden vermeden.
c. Voor het gebruik van de klasse II moet gelden dat deze alleen wordt toegekend als de in een uitstrijk aangetroffen geringe afwijkingen een herhaling van het onderzoek na één jaar wenselijk maken. Zijn de afwijkingen hiervoor te weinig duidelijk of zijn er geen afwijkingen dan dient klasse I te worden gebruikt.
– In een aantal laboratoria wordt voor de geringe dysplasie nog een klasse II gegeven. De herhalingstermijn dient ook daar te worden gesteld op drie maanden.
d. Indien een klasse IIIA (geringe of matige dysplasie) wordt gediagnostiseerd op een uitstrijk gemaakt bij preventief screeningsonderzoek, dan wordt geadviseerd de uitstrijk na drie maanden te herhalen. Wordt de afwijking bij het herhalingsonderzoek bevestigd, dan wordt een verwijzing voor colposcopisch onderzoek aanbevolen. Op basis van de bevindingen bij colposcopisch onderzoek zal (1) verder cytologisch onderzoek plaatsvinden of (2) bij het vervolgonderzoek histologisch onderzoek (biopsie) worden verricht.
– Indien bij het herhalingsonderzoek de veronderstelde afwijking niet wordt bevestigd, dan wordt aanbevolen de uitstrijk nogmaals na drie maanden te herhalen. Wordt daarbij de afwijking wederom niet aangetroffen, dan kan na eenmaal een uitstrijk na één jaar, wederom overgegaan worden op een interval van drie jaar tussen screeningsuitstrij ken.
– Wordt een klasse IIIA gediagnostiseerd in een uitstrijk afgenomen op grond van een klacht of gevonden afwijking (zgn. indicatie cytologisch onderzoek), dan dient bij het vervolgonderzoek het colposcopische onderzoek te worden betrokken.
e. Indien de cytologische diagnosen ‘ernstige dysplasie, sterk afwijkend cilindrisch epitheel en carcinoma in situ’ (i.c. vallend onder klassen IIIB en IV) niet met zekerheid kunnen worden gesteld, dan verdient het aanbeveling het cytologische onderzoek eerst eenmaal na een maand te herhalen en pas bij bevestiging van de afwijking over te gaan tot colposcopisch en histologisch onderzoek.
f. Bevindingen bij vrouwen in de postmenopauze.
– Indien afwijkende cellen worden aangetroffen wijzend op epitheelatrofie, zoals regelmatig voorkomt bij onderzoek van vrouwen in de postmenopauze, dan wordt geadviseerd de uitstrijk te herhalen na een kortdurende kuur met oestrogene stoffen (estriol), bijv. gedurende 7 dagen Synapause, 2 mg 2 dd, of Ovestin, 1 mg 3 dd; de uitstrijk moet dan worden herhaald op de 9e dag.
– Worden afwijkende endometriumcellen gevonden in een uitstrijk gemaakt bij onderzoek van een vrouw in de postmenopauze, dan dient gynaecologisch onderzoek te worden verricht. Zo zal ook verwijzing naar de gynaecoloog worden geadviseerd ter uitsluiting van endometriumafwijkingen indien in uitstrijken gemaakt bij vrouwen in de postmenopauze het cervicale epitheel een hoge uitrijping toont. Indien daarvoor geen andere oorzaken aanwijsbaar zijn (bijvoorbeeld hormonale medicatie of prikkeling bij prolaps), dient met een abnormale oestrogene stimulatie en daardoor met een verhoogde kans op endometriumafwijkingen rekening te worden gehouden.
Conclusie
Deze herhalingsadviezen zijn erop gericht structuur te brengen in de adviezen in vervolgonderzoeken na afwijkende cytologische bevindingen. De aanbevolen termijnen zijn gekozen op grond van ervaringen opgedaan tijdens de bevolkingsonderzoeken. Indien binnen de aanbevolen termijn symptomen ontstaan die de verdenking op een eerder niet-gediagnostiseerde afwijking doen ontstaan, dan dient van de geadviseerde termijnen te worden afgeweken en dient direct gericht onderzoek te worden ingesteld.
Over het te geven advies bij een cytologische diagnose klasse IIIA, geringe of matige dysplasie, werd consensus bereikt tussen vertegenwoordigers van de Nederlandse Patholoog-Anatomen Vereniging, de Nederlandse Vereniging voor Gynaecologie en Obstetrie, de werkgroep Cervix Uteri en de werkgroep Oncologische Gynaecologie.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Amsterdam, december 1987,
Onlangs werd opnieuw een artikel met betrekking tot het beleid bij afwijkende cervixcytologie aan de bestaande literatuur toegevoegd, ditmaal van de hand van collega Vooijs (1987;1662-3). Enerzijds is het verheugend dat er gesproken kan worden van een bereikte consensus, anderzijds bevat deze bijdrage een aantal teleurstellende aspecten. Het voorgestelde beleid kent weinig nieuwe gezichtspunten. De bestaande onzekerheid met betrekking tot de Pap-klasse IIIA wordt niet weggenomen en er wordt geen recht gedaan aan de – ook in de Nederlandse – literatuur gevoerde discussie, waarbij het op grond van een cytologisch onderzoek niet mogelijk is gebleken de histologische diagnose betrouwbaar te voorspellen.12 Bovendien wordt in het advies de rol van het colposcopische onderzoek in het beleid rond de afwijkende cervixcytologie onderbelicht. Er wordt voorbijgegaan aan de voor veel (Amsterdamse) huisartsen vigerende praktijk, waarbij in geval van een cytologische afwijking direct een colposcopisch onderzoek plaatsvindt.3 De vrouw met een premaligne cervixafwijking kan zonder uitstel worden behandeld, terwijl de vrouw zonder afwijking weer buiten het specialistische circuit wordt geleid. Weliswaar bestaat er ook in het door Vooijs geformuleerde advies geen bezwaar tegen het verrichten van colposcopisch onderzoek direct na een afwijkende cervixuitstrijk, maar van de centrale plaats die de colposcopie in de beoordeling van de (pre)maligne cervixafwijking behoort in te nemen, is geen sprake. Niet alleen de vrouw, maar ook de huisarts is gebaat bij colposcopische centra met oog voor kwaliteitsbeoordeling en -bevordering. Alleen dan zullen screening, beoordeling en behandeling van afwijkende cervixcytologie tot een samenhangend beleid voeren met participatie van huisarts en specialist.
Lammes FB, Lamberts H. Het beleid bij Pap-klasse IIIA. [LITREF JAARGANG="1986" PAGINA="1829-30"]Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130: 1829-47.[/LITREF]
Kwikkel HJ, Helmerhorst ThJM, Quaak MJ, Stolk JG. Het beleid bij patiënten met een cervixuitstrijk in klasse IIIA, lichte dysplasie. [LITREF JAARGANG="1985" PAGINA="1677-80"]Ned Tijdschr Geneeskd 1985; 129: 1677-80.[/LITREF]
Struijk APHB, Lammes FB. Colposcopie; een noodzaak bij afwijkende cervixcytologie. [LITREF JAARGANG="1985" PAGINA="1957-61"]Ned Tijdschr Geneeskd 1985; 129: 1957-61.[/LITREF]
(Geen onderwerp)
Nijmegen, februari 1988,
De schrijvers gaan helaas voorbij aan het in het artikel gemaakte onderscheid tussen afwijkende bevindingen van cytologisch onderzoek bij screening en die van cytologisch onderzoek op indicatie. Deze herhalingsadviezen zijn opgesteld op grond van ervaringen in de drie proefregio's voor het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker. Het beginsel was tijdige opsporing en behandeling van afwijkingen zonder onnodig talrijke en uitgebreide onderzoeken. Het door de schrijvers gewraakte beleid in geval van Pap-klasse IIIA heeft betrekking op de advisering bij afwijkende bevindingen van screeningsonderzoek. Hiertoe werd na langdurig en zorgvuldig overleg tussen de genoemde organisaties besloten. De schrijvers gaan volledig voorbij aan de ook in de Nederlandse literatuur gepubliceerde resultaten van cytologisch onderzoek bij screening, waaruit bleek dat zorgvuldig uitgevoerd cytologisch onderzoek in een zeer hoog percentage in staat bleek de histologisch geverifieerde afwijking te voorspellen.1-5 Ook gaan zij eraan voorbij dat nog nooit op een vergelijkbare wijze de betrouwbaarheid van de colposcopische beoordeling werd onderzocht. Er is generlei consensus over de interpretatie van de colposcopische beelden, of over de wijze van rapporteren erover.
Een herhalingsuitstrijk na drie maanden wegens een bij screening veronderstelde geringe of matige dysplasie is een volstrekt adequate volgprocedure gezien de geringe progressiesnelheid van potentiële pre-neoplastische afwijkingen. Slechts een zeer gering deel zal een werkelijke progressie doormaken. Het is juist dat bij volgonderzoek bij 10 à 15% van de patiënten een ernstige afwijking (ernstige dysplasie of een carcinoma in situ) wordt vastgesteld. Ook dan nog zal het uitstel niet schadelijk zijn, wederom gezien de geringe progressiesnelheid van deze afwijkingen.25 Het is ook bekend dat een enkele maal – zij het zelden – een invasief proces initieel als een geringe of matige dysplasie wordt beoordeeld.3-5 Het merendeel van de fout-negatieve diagnosen bij een invasief proces ontstaat als gevolg van een kwalitatief slechte, niet beoordeelbare uitstrijk. Ook hierop wordt met de geadviseerde herhalingsonderzoeken ingespeeld.2
De bereikte consensus dient als een belangrijke bijdrage te worden beschouwd aan een doeltreffend screeningsonderzoek op baarmoederhalskanker, waarbij een zo hoog mogelijke detectiegraad wordt bereikt met een zo gering mogelijke belasting voor de onderzochte vrouw.
Graaf Y van der, Vooijs GP. Screeningsonderzoek op baarmoederhalskanker. Een verslag uit de proefregio Nijmegen over de jaren 1976-1983. Nijmegen: Instituten voor Pathologische Anatomie en Sociale Geneeskunde, 1985.
Graaf Y van der, Vooijs GP, Gaillard HLJ, Go DMDS. Screening errors in cervical cytologic screening. Acta Cytol (Baltimore) 1987; 31: 434-8.
Graaf Y van der, Zielhuis GA, Peer PGM, Vooijs GP. The effectiveness of cervical screening: a population based case control study. J Clin Epidemiol 1988; 41: 21-6.
Graaf Y van der, Vooijs GP. False negative rate in cervical cytology. J Clin Pathol 1987; 40: 438-42.
Vooijs GP. Pap-klasse IIIA: Probleemgebied in de cervixcytologie. Symposium Gynaecologie en Pathologie ‘Twee zijden van eenzelfde munt’. Amsterdam, oktober 1985.