Obstipatie bij bejaarden

‘While youth is pre-occupied with sex and middle age with the dinner table, the focal point of the elderly is often the toilet.’1

Obstipatie is een veelvuldig gehoorde klacht van bejaarden. Het is goed bij een beschouwing hierover een definitie te geven over wat men verstaat onder ‘obstipatie’ en ‘bejaarden’.

Onder obstipatie dienen wij te verstaan: Elke vermindering van de defecatiefrequentie die de betrokken patiënt tot dusver normaal vond. Obstipatie wordt vaak gekenmerkt door pijnlijke krampen, een opgeblazen gevoel in de buik, rommelingen en lozing van te harde en meestal te weinig ontlasting. De passagetijd van het voedsel van mond naar anus is daarbij vaak verlengd; meestal komt de ontlasting niet vaker dan eens in de 3 tot 4 dagen. Bestaat de obstipatie al lange tijd, dan wordt ook wel van constipatie gesproken.2 Obstipatie is een functiestoornis van het colon, het rectum en de anus.3

Onder bejaarden verstaan wij hier personen ouder dan 65 jaar. Deze grens is volkomen arbitrair gekozen, waarbij niets over het functionele vermogen van mensen wordt uitgedrukt. Wel is het zo, dat na 65 jaar de meeste mensen niet meer deelnemen aan het arbeidsproces. Het is dus te verwachten, dat met het neerleggen van de arbeid in meer of mindere mate fysieke en psychische prestatie wordt ingeleverd.

Komt obstipatie bij bejaarden nu echt vaak voor? Het vaststellen ervan is moeilijk omdat er bejaarden zijn die zullen zeggen geen last te hebben van obstipatie, en dan gebruik blijken te maken van laxantia,4 terwijl er ook bejaarden zijn die vaak een normale defecatiefrequentie hebben, maar toch een geobstipeerd gevoel hebben.5 Ook maakt het veel uit of wij te doen hebben met de doorgaans ambulante bejaarden uit een huispraktijk of met de minder ambulante bejaarden in instellingen zoals verzorgings- en verpleegtehuizen en psychiatrische ziekenhuizen. In een groep van 17 bejaarde maar redelijk tot goed mobiele patiënten van het Gezondheidscentrum Wantveld te Noordwijk bleken 4 patiënten over obstipatie te klagen. Slechts één patiënt gebruikte laxantia. In een groep van 76 psychisch gestoorde bejaarden en bejaarde psychisch gestoorden in het Psychiatrisch Ziekenhuis Sancta Maria te Noordwijk bleken daarentegen 39 patiënten in meerdere of mindere mate obstipatie te hebben. Het laxantiagebruik was hoog: meer dan de helft van de 76 patiënten bleek één of meer van deze middelen te gebruiken. In een groep van 77 bejaarde mensen in het verpleegtehuis Mariënhaven te Warmond bleken er 27 aan obstipatie te lijden; 24 van hen gebruikten laxantia. Daarenboven waren er nog eens 9 patiënten die laxantia gebruikten en (wellicht daardoor?) geen obstipatieklachten hadden.

Deze waarnemingen met betrekking tot het laxantiagebruik en de frequentie van obstipatie bij bejaarden komen overeen met hetgeen in de literatuur wordt vermeld.5 Obstipatie is bij bejaarden dus inderdaad een veel voorkomende klacht.

Organische en functionele obstipatie

Men zal zeker bij bejaarden onderscheid moeten maken tussen organische en functionele obstipatie.

Bij organische obstipatie gaat het om een door een obstructief proces belemmerde lozing van faeces bij intacte colon- en rectumperistaltiek en anusfunctie. Vooral bij oudere mensen dient men te denken aan maligne tumoren, stricturerende ontstekingsprocessen (diverticulitis met spasmen, diverticuloom), stricturen na operatie en tordering van de mesenteriale vaatsteel, bijv. van het sigmoïd. Meestal ontstaan obstipatieklachten in korte tijd en nemen ze in ernst toe. Vaak heeft de patiënt zelf veranderingen gezien van het aspect van de faeces, waarbij vooral de wisselende consistentie, de slijmlozing en soms ook de bloedbijmenging opvallen.

Bij functionele obstipatie gaat het om een te trage passage van de faecesmassa door het colon en rectum wegens onvoldoende voortdrijvende peristaltiek en (of) onvoldoende relaxatie van de sphincter ani. De oorzaak is bijna steeds te weinig prikkeling dan wel prikkelbaarheid van de darmwand. Meestal gaat het dan om een langdurig bestaande klacht waartegen de patiënt zelf reeds van alles heeft geprobeerd, waaronder vooral bij drogist of apotheker gehaalde laxantia. Het aspect van de faeces zal in de loop van de tijd weinig veranderen: meestal gaat het om harde scybala met soms wat bloedsporen aan de buitenkant.

Met een gerichte anamnese en een zorgvuldig uitgevoerd lichamelijk onderzoek – nog steeds de pijlers van medisch denken en handelen! – is onderscheid tussen beide vormen van obstipatie in het algemeen goed mogelijk. (Dat men vooral bij bejaarden hiervoor de tijd moet nemen spreekt vanzelf.) Dit onderscheid is van belang omdat bij organische obstipatie instrumenteel onderzoek op korte termijn noodzakelijk is. Een dergelijk onderzoek zal in ieder geval een buikoverzichtsfoto, een colon-inlooponderzoek en een sigmoïdo- of colonoscopie, eventueel met biopsie, dienen te omvatten. Het uitsluiten van tumoren is een eerste vereiste. Ook andere oorzaken van obstipatie zullen bij deze onderzoeken vrijwel steeds aan het licht komen evenals een combinatie van mechanische oorzaken van obstipatie, bijv. een sigmoïdcarcinoom en diverticulitis met spasmen. Bij functionele obstipatie is in eerste instantie een afwachtende houding te rechtvaardigen en mag men proberen de defecatie op gang te brengen met gebruikelijke middelen; hierop wordt nog teruggekomen. Wel kan een buikoverzichtsfoto behulpzaam zijn bij het vaststellen van de ernst van de obstipatie, van de plaats ervan, proximaal of meer distaal van het colon. Met dit onderzoek wordt overigens ook nogal eens aangetoond dat een bejaarde niet werkelijk aan obstipatie lijdt.5 Oók bij functionele obstipatie dient men zich af te vragen wat de aanleiding of de oorzaak kan zijn.

Wij zullen in het volgende aandacht besteden aan: mobiliteit, eet- en drinkgewoonten, gebruik van medicamenten, psychische vitaliteit en hiermede samenhangende sociale contacten (en het in beweging blijven!). Men moet evenwel ook nagaan of er aanwijzingen zijn voor metabole stoornissen die gepaard kunnen gaan met chronische obstipatie.

Mobiliteit

Bejaarde mensen worden doorgaans minder mobiel. De oorzaken van bewegingsverlies zijn meestal: arthrosis deformans van heupen, knieën en wervelkolom; stoornissen van neurologische aard zoals ziekte van Parkinson of parkinsonisme door gebruik van psychofarmaca of restverschijnselen van cerebrovasculaire accidenten; cardiovasculaire afwijkingen; chronische longaandoeningen zoals emfyseem en psychische achteruitgang (depressie). In ernstige gevallen zal chronische bedlegerigheid het gevolg zijn.

Een fractuur door een val kan oudere mensen naderhand een groot gevoel van onzekerheid geven en zij blijven dan vooral bij winters weer met sneeuw en gladheid liever in huis. Nader onderzoek van het patiëntenbestand uit Sancta Maria en Mariënhaven bracht aan het licht dat obstipatie zich aanzienlijk vaker voordeed bij weinig mobiele patiënten. Dit is uit de literatuur bekend.35

Voeding en geneesmiddelengebruik

Bejaarde mensen hebben minder behoefte aan vocht en voedsel. Het dorstgevoel neemt met de jaren af. Vooral bij koorts en braken of bij gebruik van diuretica kan al snel dehydratie ontstaan. Het lichaam van de bejaarde wordt dus gedwongen spaarzaam met vocht om te springen en het zal dit doen door vermindering van de urineproduktie en sterke indikking van de faeces.

Bejaarden hebben in het algemeen geen goed eigen gebit meer. Prothesen sluiten vaak niet goed aan en worden derhalve niet meer gedragen. Worden de prothesen wel gedragen dan zal de bejaarde toevlucht nemen tot licht verteerbare, maar vezelarme voeding omdat slakkenrijke voeding zoals roggebrood, grof volkorenbrood, peren en jam met pitjes hinderlijk tussen prothesen en mondslijmvlies kunnen geraken. Ook in verzorgings- en verpleegtehuizen is de neiging groot vezelarme voeding te geven. Hiermee vervalt een belangrijke prikkel voor goede defecatie, t.w. volume-expansie door opneming van vocht in de vezels.

Bejaarden gebruiken doorgaans meer medicamenten dan jonge mensen. Tranquillizers, hypnotica, antiparkinsonmiddelen, antihypertensiva, ijzerpreparaten en diuretica worden regelmatig voorgeschreven,6 en van deze geneesmiddelen is de constiperende nevenwerking bekend.

Psychische vitaliteit

De psychische vitaliteit gaat bij de oudere mens achteruit. Er bestaan vaak depressieve gevoelens, soms – paranoïd getinte – waanideeën en andere psychische afwijkingen. Veelal onbewust, vinden deze psychische afwijkingen hun oorzaak in het gevoel van maatschappelijk niet meer nodig, zo niet overbodig te zijn. Dit kan ertoe leiden dat de bejaarde minder gaat reageren op de fysiologische prikkels van het lichaam. Defecatiedrang kan worden onderdrukt, het reflexmechanisme raakt ontregeld met als gevolg dyschezie (de rectale vorm van obstipatie).

Er zijn overigens ook aanwijzingen dat dyschezie andere oorzaken kan hebben. Uit manometrisch onderzoek bij bejaarden die aan dyschezie leden, is gebleken dat zij, in vergelijking met bejaarden met een normale defecatie, een verminderde gevoeligheid van de rectumwand voor volume-expansie hadden en een verminderd vermogen tot discriminatie van de consistentie van de rectuminhoud. Samen met verminderde gevoeligheid van de anus en het peri-anale gebied voor zwakke aanraking en pijnprikkels zijn deze bevindingen vergelijkbaar met die bij lage ruggemergletsels.7 Waansystemen kunnen bij bejaarden een defecatieverbod inhouden. Het valt echter buiten het kader van dit artikel nader in te gaan op psychiatrische ziektebeelden bij bejaarden, die oorzaak zijn van obstipatie. De samenhang is vaak onmiskenbaar.

Metabole en endocriene stoornissen

Bij bejaarden kunnen metabole stoornissen zoals hypercalciëmie en hypokaliëmie bestaan, naast nauwelijks opvallende dehydratie. Hypothyreoïdie op bejaarde leeftijd is niet zeldzaam. Myxoedeem is meestal wel herkenbaar, maar men zal ook aan hypothyreoïdie moeten denken bij bejaarden die een onbegrepen depressie met duidelijk vitale kenmerken zoals chronische obstipatie hebben. De bekende verschijnselen van hypothyreoïdie behoeven dan nog niet aanwezig te zijn. Naar onze eigen ervaring is de oorzaak van deze vorm van hypothyreoïdie dan vaak van auto-immunologische aard (ziekte van Hashimoto).

Lichamelijk onderzoek

Bij inspectie zal men moeten letten op de toestand van de buikwand en de bekkenbodem. Op oudere leeftijd neemt de elasticiteit van spier- en bindweefsel af. Zwakke plekken zijn vooral de natuurlijke bindweefselbruggen in de buikwandspieren (musculi recti) en littekens van operaties. Het uiteenwijken der Mm. recti kan, vooral bij oudere vrouwelijke patiënten, aanleiding geven tot een soms gigantische uitpuiling van de buikwand. Een dergelijke diastase is makkelijk te diagnostiseren: men laat de patiënt uit liggende houding overeind komen waarbij men de onderbenen op de onderzoektafel fixeert. Men zal ook moeten letten op zichtbare darmperistaltiek (goed te zien bij tangentiële lichtval, bijv. met een onderzoeklampje), een aanwijzing voor een dreigende ileus. Massale omvang van de buik en tympanitische percussie geven onvoldoende differentiatie tussen organische en functionele obstipatie, deze duiden slechts op gasvorming vanuit door bacteriën omgezette faeces. Grote hoeveelheden gas, zoals bij een volvulus van het sigmoïd kunnen worden aangetroffen, kunnen ook gezien worden bij ernstige functionele obstipatie. Palpabele, verplaatsbare weerstanden, vooral in de sigmoïdstreek, duiden meestal op scybala als gevolg van functionele obstipatie. Slappe bekkenbodemspieren kunnen oorzaak zijn van gevoelens van incomplete defecatie met langdurige en frequent optredende defecatiedrang en pijn in het perineum (het zg. descending perineumsyndroom).2

Pijnlijke fissuren en aambeien kunnen bij onderzoek makkelijk vastgesteld worden. Ze zijn vaak oorzaak van verminderde defecatiefrequentie. Bij het in dat geval als zeer pijnlijk ervaren rectale toucher voelt men dan de sterke sfincterspanning. Een met harde scybala gevuld rectum wijst bijna steeds op dyschezie en betekent in feite dat er geen belangrijke hoog in de darm gelegen mechanische obstructieve processen verwacht behoeven te worden. Niet zelden zal men bij rectaal toucher een massale faecesstapeling voelen. Hierbij kan sprake zijn van een zg. paradoxe diarree, waarbij door secundaire bacteriële verweking verslijmde faeces afloopt. Het behandelen van een bejaarde patiënt met antidiarrhoica wegens ‘diarree’ zonder dat er een rectaal toucher is gedaan, is een fout. Bij bejaarde vrouwen zal ook het vaginale toucher niet achterwege gelaten kunnen worden. Achterwandprolaps en descensus c.q. prolapsus uteri kunnen aanleiding geven tot obstipatie. Bij defeceren heeft de patiënt soms het gevoel dat ontlasting via de vagina gaat. Ook een groot pessarium kan oorzaak zijn van obstipatie.

Bij auscultatie zal zowel gelet moeten worden op de aard als op de frequentie van de darmgeruisen. Abnormale geruisen, zoals van een leeglopende fles, kunnen aanwijzingen zijn voor een stenose. Een ‘stille buik’ is een omineus teken van een zeer nabij zijnde of reeds bestaande ileus.

Preventie en therapie

Het behoeft geen nader betoog dat organische oorzaken van obstipatie aangepakt moeten worden. De lichamelijke en zeker ook geestelijke vitaliteit van de bejaarde bepalen hoe radicaal de behandeling zal zijn. Het is verdedigbaar bij een somatische en geestelijk ernstig gehandicapte patiënt met een obstructief coloncarcinoom, dat op zichzelf curatief zou zijn te behandelen, toch te volstaan met een anus praeternaturalis.

Min of meer zelfstandige bejaarden

Bij de behandeling van functionele obstipatie is het belangrijk dat de bejaarde patiënt zoveel mogelijk in beweging komt. Zelf boodschappen doen en een behoorlijke dagelijkse wandeling zijn van groot belang. Indien tuinieren mogelijk is, is dit aan te bevelen. Eventueel kan fysiotherapie van nut zijn. Dit alles wordt hier met nadruk gesteld, omdat immobiliteit onzes inziens één van de belangrijkste oorzaken, zo niet dé belangrijkste oorzaak is van het ontstaan van obstipatie.

Het gebruik van vezelrijke en gevarieerde voeding met een ruime vochttoevoer en zonodig diëtistische begeleiding zijn noodzakelijk. Verder zal aandacht moeten worden besteed aan goed passende gebitsprothesen. Het gebruik van farmaca, vooral psychofarmaca en sedativa, dient tot het uiterste beperkt te blijven. Het is niet erg dat een bejaarde 's nachts wat minder uren slaapt als hij overdag zijn dutje doet. Een glas warme chocolademelk of anijsmelk heeft bij een bejaarde die meent niet in slaap te kunnen komen vaak meer effect dan slaapmiddelen uit bijvoorbeeld de benzodiazepinenreeks. De bejaarde die aan constipatie lijdt, zal moeten leren zijn reactiepatroon op fysiologische prikkels terug te krijgen en als hij ze heeft zal hij ze moeten blijven beantwoorden. Hieraan kan bijdragen een toiletgang op een vast tijdstip. Door een hurkende houding zijn de assen van rectum en anus in elkaars verlengde te brengen. Dit kan bewerkstelligd worden door een laag toilet, of een voetenbankje.4 Een zeer slappe buikwand kan worden gesteund door een stevige step-in.

Bovenstaande maatregelen zijn toepasbaar bij bejaarden die, min of meer zelfstandig, in hun eigen omgeving verblijven. Voor het blijven opvolgen van bovenstaande adviezen is regelmatige supervisie van huisarts of wijkverpleegster gewenst, zeker als de patiënt er zelf niet gauw toe komt om hulp te vragen. Naast vezelrijke voeding kunnen medicamenteuze zwelmiddelen op polysaccharidebasis (de zg. bulkvormers) worden voorgeschreven. Hiertoe behoren zemelen en chemisch synthetische polysacchariden die psyllium of cellulosederivaten bevatten. Er kan niet genoeg de nadruk op worden gelegd dat deze middelen met veel vocht dienen te worden gebruikt om een averechtse werking tegen te gaan! Bij het vermoeden van een belangrijke organische obstructie mogen ze niet worden voorgeschreven.

De hoeveelheid zemelen die voor een goede defecatie gewenst is, bedraagt ongeveer 10 tot 20 gram per dag.3 Zemelen dienen op smakelijke wijze in de voeding te worden verwerkt. Diëtistische begeleiding kan hierbij gewenst zijn. Kant-en-klaarprodukten, zoals die in de literatuur wel eens worden aanbevolen,8 zijn wellicht wat prijzig, maar kunnen onder bepaalde omstandigheden de therapietrouw ten goede komen.

Lactulose, een synthetische disaccharide, veroorzaakt onder invloed van bacteriën in de darm daling van de pH en vorming van koolzuur-, methaan- en waterstofgas. Door beide effecten wordt de colonwand geprikkeld. Dyschezie moet vaak behandeld worden met lage clysmata van fosfaatoplossingen, olijfolie of Microlax (een combinatiepreparaat van natriumlaurylsulfoacetaat, natriumcitraat en sorbitol). Hierbij dient de tip van de canule zoveel mogelijk tussen rectumwand en faecesmassa te liggen. Soms zal, als clysmata falen, overgegaan moeten worden op digitale ontruiming, die het meest effectief is als de hulpverlener wijs- en middelvinger tegelijk gebruikt. Dat dit zeer voorzichtig dient te geschieden door een geroutineerde verpleegkundige of arts is vanzelfsprekend.

Immobiele bejaarden

Bij weinig ambulante, bedlegerige en psychisch gestoorde bejaarden zal, naast de hier genoemde maatregelen, aan medicamenteuze therapie met laxantia niet altijd te ontkomen zijn. In verzorgingshuizen en verpleeghuizen is goede verpleegkundige begeleiding van patiënten onmisbaar. Verpleegkundigen moeten zich vertrouwd maken met het in maat en getal weergeven van de aspecten van defecatie zoals de hoeveelheid voedsel- en vochtopname, de frequentie van de defecatie, hoeveelheden en aard van de faeces en de tijd die bejaarden voor de defecatie moeten nemen.9

Laxeerschema's (afwisselend gebruik van verscheidene laxantia) zijn te prefereren boven langdurig gebruik van één laxans. Orale laxantia wisselt men af met suppositoria en men kiest, bijvoorbeeld bisacodyl, een psylliumhoudend purgativum, lactulosesiroop en sterculia-gom. Druppelclysmata met 200 ml glucose 20 gedurende een ½ uur kunnen soms zeer effectief zijn. Chronisch gebruik van laxerende zouten zoals magnesiumsulfaat moeten worden vermeden wegens kans op magnesiumresorptie met intoxicatie. Vooral bejaarden lopen hierbij risico, wegens de vaak aanwezige nierfunctiestoornissen. Ofschoon in de literatuur soms combinatiepreparaten van op verschillende wijzen werkzame laxantia worden aanbevolen,10 is er zowel uit farmacologisch als uit budgettair oogpunt weinig voor te zeggen deze middelen in eerste instantie toe te passen.

Orala laxantia op paraffinebasis zijn in dergelijke schema's obsoleet (paraffinepneumonie bij aspiratie, deficiëntie van de in vet oplosbare vitaminen A, D, E en K en soms paraffinomen in de lever). Voor paardemiddelen als wonderolie is slechts bij hoge uitzondering plaats.

Met dank aan R.Kamerling, medisch directeur van Mariënhaven te Warmond, en aan de artsen van het Gezondheidscentrum Wantveld te Noordwijk voor hun medewerking aan dit artikel.