Een patiënte met veel lichamelijke klachten: wat te doen en wat te laten?

Rotterdam, juli 1987,

Naar aanleiding van het artikel van Van der Mast en Hengeveld (1987;1153-5) een aanvullende opmerking. Als afronding van deze klinische les wordt een aantal praktische mogelijkheden ten aanzien van de behandelingsstrategie genoemd. De mogelijkheden die worden genoemd, zijn op zichzelf duidelijk en juist. Naar mijn mening wordt echter voorbijgegaan aan een mogelijkheid uit de ‘behavioral medicine’, een ontwikkeling afkomstig uit de leertheorie.1 Daarin wordt aanbevolen, ook bij patiënten met een somatisatiestoornis, een functionele analyse te maken, waarin wordt nagegaan onder welke omstandigheden de klachten voorkomen, welke bekrachtigende factoren hierop van invloed zijn, hoe de omgeving van de patiënt hierop reageert en wat de consequenties voor de patiënt zijn. De daarop geënte behandeling is gericht op een wijziging in het gedrag van de patiënt met behulp van specifieke technieken zoals ontspanningsoefeningen, systematische desensitisatie en biofeedback. Het door de auteurs genoemde argument dat de patiënt door een verwijzing naar een psycholoog of psychiater zich voelt afgescheept, kan worden ondervangen door een tweesporenbeleid, waarbij arts en psychotherapeut in onderling overleg beiden een aandeel hebben in de behandeling.2 De nadruk op een meer somatische of een meer psychotherapeutische behandeling kan daarbij per patiënt en per periode verschillend zijn.

Groningen, juli 1987,

Met belangstelling hebben wij kennis genomen van het artikel van de collega's Van der Mast en Hengeveld (1987;1153-5). Ten aanzien van de oorzaken van een ‘somatisatiestoornis’ en de benadering hiervan door de hulpverleners zouden wij het volgende willen opmerken.

Het past ons, werkers in de gezondheidszorg, niet zonder meer klaaggedrag als pathologisch te bestempelen. In feite heeft de patiënt zich uitstekend aangepast aan het heersende gezondheidsklimaat. Aangezien het ‘de zaak niet meer aankunnen’, of ‘je machteloos voelen’ niet als legale klacht wordt beschouwd, is een aanpassing gewenst om toch tot een oplossing van deze onmacht te komen. Is het toeval dat het fenomeen van de somatisatie vooral bij vrouwen wordt beschreven in een maatschappij waarin mannen voor een groot deel de heersende waarden en normen hebben gemaakt? Ziek worden en vooral pijn lijden zijn legale klachten, die er toe leiden dat niemand het je kwalijk kan, mag of durft te nemen dat je je aan je verantwoordelijkheid of aan de situatie onttrekt. Wij zijn medeverantwoordelijk, wellicht niet voor de totstandkoming, maar toch wel voor de instandhouding van deze manier van denken.

Voor wat betreft de hulpverlening: het is heel goed mogelijk, dat de patiënt zijn of haar identiteit als pijnlijd(st)er wil behouden en in de eerste plaats slechts gehoor zoekt, dat hij of zij vóór alles in de nood herkend en begrepen wil worden. U kunt inspelen op deze behoefte en ‘gehoor geven’ maar u kunt onzes inziens ook meer doen. Door een ‘open dialoog’, en dan ook wèrkelijk een dialoog aan te gaan met de patiënt, door een spiegel voor te houden, het pijngedrag zichtbaar te maken, door te laten zien dat normen en waarden door mensen gemaakt zijn en dus ook door mensen veranderd kunnen worden, door te laten zien dat er andere manieren van probleemoplossing zijn dan deze pijnlijke, ontstaat ruimte voor een proces, waarin de patiënt zichzelf leert verstaan. Van daaruit kan dan gekozen worden voor wel of geen verandering, dat wil zeggen, zoeken naar een bevredigend alternatief om aan de noden tegemoet te komen, óf voortleven als chronische pijnpatiënt. Let wel, zonder alternatief is verandering onmogelijk: de klacht is immers evenzeer een oplossing als een probleem.

Als voor verandering gekozen wordt, moeten we er eerst achter zien te komen welke de consequenties en wat de effecten van het aktuele pijngedrag zijn door te vragen: ‘Wat zou u verliezen als er geen pijn was?’ en: ‘Hoe zou u leven als de pijn zou zijn verdwenen?’. Van daaruit kan worden vastgesteld, of aan de noden van de patiënt kan worden tegemoetgekomen en door welke versterkende mechanismen. Hierna is behandeling mogelijk door de patiënt mee te helpen deze noden te verminderen door gedrag dat geen pijn noodzakelijk maakt. Binnen zo'n proces wordt de patiënt tot een actieve deelne(e)m(st)er, die zich geleidelijk losmaakt van de dokters en de ziekenhuizen, omdat doelgericht gedrag inconsistent is met de pijnstatus.

Rotterdam, juli 1987,

De opmerkingen van collega Bak en collegae Weymar Schultz en Van de Wiel, waarvoor onze dank, geven ons de gelegenheid nogmaals te benadrukken dat het in onze klinische les niet gaat om somatiseren in het algemeen of om chronische pijnklachten, maar om een welomschreven, ernstige psychiatrische stoornis waarvoor de criteria precies zijn vastgelegd.1 Ook het klinische beloop van de somatisatiestoornis is bekend.1-4 Zoals uit de klinische les blijkt, is de prognose met betrekking tot herstel slecht. In de klinische les zijn we opzettelijk niet uitgebreid ingegaan op de ontstaanswijze van de somatisatiestoornis, omdat daarover veel gespeculeerd, maar weinig aangetoond is. Ook is het ons uit onderzoek niet bekend dat het heersende gezondheidsklimaat de somatisatiestoornis uitlokt, in stand houdt of versterkt.5

De welgemeende voorgestelde behandelingsadviezen kunnen op zich hun nut hebben voor patiënten met functionele lichamelijke klachten en chronische pijnklachten, maar onzes inziens niet voor patiënten met een somatisatiestoornis. In ieder geval is effect van voornoemde behandelingsstrategieën nooit door middel van onderzoek aangetoond.

Utrecht, oktober 1987,

Met belangstelling heb ik kennis genomen van het artikel van de collegae Van der Mast en Hengeveld en de ingezonden brieven daarop (1987; 1153-5, 1634). Als huisarts met 30 jaar ervaring in de homeopathie, privaat-docent in de Homoeopathische Geneesmiddelleer aan de V.U. te Amsterdam komt het type patiënte mij bekend voor. Uit eigen ervaring weet ik dat verbetering en genezing mogelijk zijn onder invloed van een goed gekozen homeopathisch middel. Bij deze patiënte zijn jarenlang op de verschillende vakgebieden de klachten bestreden, waarna ze ‘door andere klachten vervangen worden’, m.a.w. syndroomverschuiving:1 Hierbij kunnen symptomen zich verplaatsen van lichte fysieke via zwaardere emotionele naar al of niet levenbedreigende mentale symptomen.2 Genezing in homeopathische zin betekent zonder suppressie deze ‘weg’ in omgekeerde richting afleggen, waarbij achtereenvolgens de mentale, de emotionele en tenslotte ook de fysieke symptomen kunnen verdwijnen en gezondheid wordt bereikt. Genezen betekent voor de homeotherapeut opheffen van het individuele ziektebeeld, daar voor hem voorop staat niet de ziekte, maar de zieke met al zijn subjectieve en objectieve symptomen. Dorcsi spreekt van personotroop en probleemgericht behandelen3. Keren wij terug naar bovengenoemde patiënte.

Uit het artikel zijn symptomen te destilleren, die voor het vinden van een homeopathische remedie essentieel zijn, maar waarmee de regulier werkende arts weinig kan beginnen, namelijk (1) unconsciousness, during vertigo, (2) weakness of memory, (3) loathing at life, (4) agoraphobia, (5) ailments from grief and disappointment, (6) loquacity, (7) hysterical fainting, (8) vertigo paroxysmal, (9) censorious, critical, (10) contradictory and alternating states.

Deze symptomen, te vinden in het repertorium van Kent, wijzen in de richting van het geneesmiddel natrium muriaticum.45 De homeopathisch werkende arts ziet er scherp op toe dat de genezing volgens eerder genoemde weg verloopt en brengt daartoe eventueel correcties aan. Wij moeten er ons van bewust zijn dat patiënten de laatste decennia mondiger zijn geworden en dat zij, als het gevoel opkomt dat de reguliere geneeskunde niet verder van nut is, zelf verder gaan zoeken. Het is echter te hopen dat zij dan door artsen worden opgevangen, die de waardevolle verworvenheden van de reguliere geneeskunde weten te combineren met die van de niet-reguliere. Openheid en een goed contact met de huisarts zijn van essentieel belang. Ik zou dan ook willen eindigen met de volgende kernvraag: voldoen het aan de natuurwetenschap ontleende mensbeeld en denkmodel nog wel aan de behoeften en noden van de zieke mens?