Migraine: diagnose, pathofysiologie en therapie

Antwerpen, april 1987,

Met veel interesse lazen wij het artikel van Ferrari en Kok (1987;315-20). Zeer terecht wijzen zij op de differentiaaldiagnostische moeilijkheden van migraine-equivalenten met epilepsie en ‘transient ischaemic attacks’. Graag willen wij er de aandacht op vestigen dat sommige migrainepatiënten afwijkingen van de liquor cerebrospinalis hebben zoals gezien wordt bij multipele sclerose, vooral een gestegen totaal eiwitgehalte, pleocytose en een stijging van de gammaglobulinen.1

Ter illustratie de ziektegeschiedenis van een 36-jarige man die sinds drie jaar regelmatig, meerdere uren durende aanvallen doormaakte bestaande uit: karaktermoeilijkheden, begrips-, woordvindings- en benoemingsstoornissen, motorische afasie, asomatognosie, déjà-vu-belevingen, visusstoornissen (wazig zicht, druppelvormige flikkerscotomen), een voos gevoel in de rechter gelaatshelft, afwisselend voos gevoel en paresthesieën van beide lichaamshelften en een parese van de rechterarm. Posticaal klaagde hij steeds over moeheid, spierpijnen en neiging tot agressiviteit. Sinds drie jaar bestaan er potentiestoornissen en inslaapclonieën. Het klinisch onderzoek was buiten de tijdelijke parese van de rechterarm steeds normaal. Uitgebreid onderzoek waaronder slaapdeprivatie-EEG, echocardiografie, computertomografie, kernspinresonantie-tomografie, panarteriografie, en onderzoek met ‘evoked potentials’ konden geen eraan ten grondslag liggende aandoening aantonen. Het EEG was nooit epileptisch gestoord doch toonde altijd een paroxismale irritatieve dysfunctie centrotemporaal afwisselend met overwicht van beide kanten. Onderzoek van de liquor cerebrospinalis toonde een eiwitgehalte van 62 mg% (15-45 mg%), 4 leukocyten/mm³ en en stijging van de gammaglobulinefracties zoals bij multipele sclerose. Deze diagnose werd echter niet gesteld gezien de paraklinische bevindingen. Behandeling met anti-epileptische (fenobarbital, carbamazepine) en anti-aggregerende middelen gaf geen verbetering. De diagnose migraine werd uiteindelijk gesteld na een nieuwe, gelijksoortige één uur durende aanval, waarna patiënt klaagde over diffuse hoofdpijn. Behandeling met flunarizine (10 mg 's avonds) gaf een spectaculaire vermindering van de aanvalsfrequentie. Wegens neveneffecten werd de behandeling gestaakt, waarna de aanvallen weer toenamen. Behandeling met propranolol (120 mg daags) deed de aanvallen weer verminderen.

Wij willen de aandacht erop vestigen dat bij migraine soms afwijkingen van de liquor cerebrospinalis gezien worden zoals die bij multipele sclerose. Bij bepaalde patiënten is daardoor ook de differentiaaldiagnostiek met multipele sclerose zeer moeilijk.

Den Helder, mei 1987,

Graag willen wij reageren op de opmerkingen van de collegae Verslegers en Lowenthal. Het bedoelde syndroom van de zgn. benigne migraineuze pleocytose is zeer zeldzaam. Het leek ons dan ook niet geschikt voor een overzichtsartikel. Na incidentele eerdere meldingen brachten Schraeder en Burns1 en later Bartleson et al.2 het beeld weer onder de aandacht. Sindsdien is er een 35-tal patiënten beschreven.35 Het betrof voornamelijk volwassen mannen, die zich presenteerden met één of meer migraine-aanvallen in een cluster, gepaard gaande met voorbijgaande focale neurologische verschijnselen. Vrijwel géén dezer patiënten had tevoren ooit een migraine-aanval gehad. De cluster van aanvallen duurde nooit langer dan enige weken. In deze periode gaven (herhaalde) onderzoekingen van de liquor cerebrospinalis een voornamelijk lymfocytaire pleocytose (tot max. 350/mm³) met een verhoogd totaal eiwitgehalte (tot 200 mg/100 ml) te zien. De liquorafwijkingen verdwenen altijd, behalve bij 3 patiënten, bij wie een chronische meningo-encefalitis of een sarcoïdose als onderliggende aandoening werden gevonden.3 Behoudens in deze 3 gevallen, werd er nooit een intrathecale oligoclonale IgG-synthese zoals bij multipele sclerose gevonden. Elektroforese gaf steeds een transsudatief beeld te zien, passend bij een voorbijgaande stoornis van de bloed-hersen-liquorbarrière. Bij 2 patiënten werden in de liquor evidente aanwijzingen gevonden voor een virale infectie.67 Onlangs werd een bijzondere, levenbedreigende, autosomaal dominant erfelijke variant beschreven, waarbij de aanvallen gepaard gingen met coma, hyperpyrexie en ataxie.8

De door de collegae Verslegers en Lowenthal beschreven ziektegeschiedenis wijkt op diverse punten af van het gangbare beeld. De aanvallen werden niet gevolgd door hoofdpijn, behoudens bij één aanval op tamelijk aspecifieke wijze. De duur van de periode van aanvallen met liquorafwijkingen is extreem lang, evenals de duur van de voorbijgaande focale neurologische verschijnselen. De reactie op migraineprofylactica is nooit eerder beschreven. Het belang van de niet nader omschreven potentiestoornissen is onduidelijk.

Naar onze mening dient differentiaaldiagnostisch onderzoek naar virale meningo-encephalitiden, sarcoïdose e.d. op de voorgrond te staan. Multipele sclerose komt normaal gesproken op klinische gronden eigenlijk nooit in aanmerking. De vraag of de liquorafwijkingen een causaal dan wel accidenteel verband hebben met de migraine-aanvallen is vanuit pathofysiologisch standpunt intrigerend.9