Menstruatiestoornissen

Zie ook het artikel op bl. 43.

Inleiding

Menstruatie is de maandelijkse bloeding uit de baarmoeder van de geslachtsrijpe vrouw. Onder menstruatiestoornis dient te worden verstaan elke afwijking in de duur van de cyclus of van de menstruatie of de hoeveelheid van het bloedverlies. De interindividuele variatie van de menstruatie is groot, de variatie per individu meestal niet. De lengte van de menstruele periode hangt samen met de leeftijd. Zowel in de eerste jaren na de menarche als in de laatste jaren voor de menopauze zijn de interindividuele verschillen in het beloop van de menstruatie beduidend groter dan in de tussenliggende jaren. In een groot onderzoek in de Verenigde Staten bleek – 20 jaar geleden – de interindividuele variatie in de duur van de menstruele cyclus voor 80 van de bevolking (10e tot 90e percentiel) in de eerste en laatste jaren van de geslachtsrijpe periode 3 tot 7 weken tegenover 3 tot 4½ week in de tussenliggende jaren.1 De hoeveelheid bloedverlies neemt niet toe met de leeftijd, maar wel met de pariteit en het geboortegewicht van de gebaarde kinderen.2 Vermoedelijk gaat het hierbij om de grootte en vascularisatie van de uterus, die toenemen naarmate meer en zwaardere kinderen geboren zijn.

Menstruatiestoornissen komen veel voor. Bij een recent onderzoek in een huisartsenpraktijk bleek dat in de groep respondenten 10 van de moeders en 17 van de dochters chronische klachten over de menstruatie had.3 De volgende begrippen ten aanzien van de menstruatiestoornissen zijn gangbaar. Wat betreft de hoeveelheid bloedverlies geeft hypomenorroe te weinig bloedverlies aan, hypermenorroe te veel. Te langdurig bloedverlies heet menorragie, kortdurend of te weinig hypomenorroe. Een te korte cyclus ( 35 dagen) met oligomenorroe, wegblijven van de menstruatie langer dan 3 maanden met amenorroe. Bij primaire amenorroe is tevoren nooit gemenstrueerd, bij secundaire amenorroe wel. Van primaire amenorroe spreekt men, wegens de variatie in de leeftijd waarop de menarche kan optreden, niet eerder dan wanneer tenminste de leeftijd van 16 jaar is bereikt. In de praktijk komt zuivere hypermenorroe niet veel voor, veelal is er ook een te lang aanhouden van het bloedverlies, menorragie. Velen gebruiken nog alleen de term menorragie en duiden daarmee aan elk teveel aan bloeding, hetzij in duur, hetzij in hoeveelheid.

Als een menstruatiestoornis wordt ook wel beschouwd dysmenorroe: te veel buikpijn bij de menstruatie. Dysmenorroe hoeft geenszins gepaard te gaan met een stoornis in het bloedingspatroon. Primaire dysmenorroe (essentiële dysmenorroe) is te veel pijn zonder aanwijsbare organische oorzaak; secundaire dysmenorroe is te veel pijn bij een wel aanwezige (en pijnverklarende) afwijking van de genitalia interna.

Fysiologie

Het proces van de menstruatie wordt enerzijds bepaald door de wijze waarop lokaal bloeding en afstoting van het endometrium tot stand komen en anderzijds door het hormonale systeem dat het maandelijks op gang komen van de menstruatie regelt. Het hormonale regelsysteem omvat drie niveaus: (1) een centrum in de hypothalamus produceert pulsgewijs luteinizing hormone-releasing hormone (LH-RH) dat (2) de hypofysevoorkwab aanzet tot eveneens pulsgewijze secretie van follikelstimulerend hormoon (FSH) en luteïniserend hormoon (LH); (3) deze doen samen in de ovaria uit de gestage stroom zich ontwikkelende primordiale follikels een enkele follikel tot de dominante Graafse follikel uitgroeien, welke vóór de ovulatie alleen oestrogenen produceert en erna ook progesteron. De maandelijkse cyclus komt tot stand door een feedback van de ovariële steroïden naar het centrum in de hypothalamus; dit leidt eens per cyclus tot een piek in de hypofysaire LH- (en FSH-)uitstorting, die de Graafse follikel tot ovulatie brengt en doet overgaan in het corpus luteum met een beperkte eigen levensduur van ongeveer 2 weken.

De maandelijkse eb en vloed van geslachtssteroïden uit het ovarium is de oorzaak dat ook het endometrium een cyclus doorloopt. De oestrogenen zetten aan tot groei en celdeling waardoor het endometrium verdikt; het progesteron brengt de klieren tot secretie en brengt de celdeling tot staan. Het wegvallen van de steroïdenproduktie wanneer het corpus luteum te gronde gaat, zet de bloeding en afstoting van het endometrium in gang. Het mechanisme hiervan is niet bekend, maar prostaglandinen zijn daarin zeker van betekenis, met name PGE₂ en PGE₂? die vooral in de luteale fase door het endometrium in stijgende hoeveelheid worden geproduceerd.4-8 Weefselfactoren uit het afgebroken endometrium activeren het plasminogeen in het wegvloeiende bloed. Door deze fibrinolytische activiteit stolt het bloed slechts in de openstaande vaten, niet in het cavum uteri, zodat het gemakkelijk naar buiten kan afvloeien. Een goed overzichtsartikel over het menstruatiemechanisme schreven Christiaens et al.9

Het samenspel van al de factoren die een normale regulaire menstruatie bepalen, luistert nauw. Velerlei afwijkingen, hetzij in de hormonale regulatie, hetzij in het lokale bloedingsmechanisme kunnen tot een menstruatiestoornis leiden. Men spreekt van een dysfunctionele stoornis als het uitsluitend een regulerende factor betreft, van een organische stoornis als de afwijking zich ook morfologisch manifesteert. De aard van de afwijking laat zich veelal niet afleiden uit het type menstruatiestoornis dat zich voordoet. Voor oligomenorroe en amenorroe geldt op een enkele uitzondering na dat de stoornis hormonaal bepaald is en een eventuele organische afwijking buiten de uterus gezocht moet worden. Oligo- en amenorroe vormen een hoofdstuk apart en zullen niet nader worden behandeld.

Oorzaken van menstruatiestoornissen

Alle typen menstruatiestoornissen kennen dysfunctionele en organische oorzaken, uitgezonderd de polymenorroe (tabel). Menorragie kan veroorzaakt worden door een tekort in de progesteronproduktie van het corpus luteum, meestal berustend op een geringe afwijking in de gonadotrope regulatie en vooral voorkomend kort na de menarche als de menstruele functie op gang komt en premenopausaal als de ovariumfunctie afneemt. In het laatste geval gaat het om mindere gevoeligheid van de (oudere) follikels voor de gonadotrofinen, met als gevolg lagere produktie van steroïden en hogere produktie van gonadotrofinen. Het is nog steeds de vraag of sterilisatie door tubaligatie of coagulatie een oorzaak van menorragie of dysmenorroe kan zijn (post tubal ligation syndrome).10-12 Vermoedelijk is dit afhankelijk van de mate van weefseldestructie en beïnvloeding van de ovariële circulatie. Bij weinig destruerende methoden (clip, ring of bipolaire coagulatie) komt dit veel minder voor. Bij postmenarchale ofwel adolescentenmenorragie kan de oorzaak heel verschillend zijn: nog onrijp hypothalamuscentrum met lage en (of) niet-pulsgewijze LH-produktie of een ovariële insufficiëntie, al of niet op basis van een chromosoomafwijking.13 Ook polymenorroe, meestal met anovulatie gepaard gaande, is een gevolg van een stoornis in het gonadotrope regelsysteem. Dit komt vooral in het begin en op het eind van de geslachtsrijpe levensfase voor.

Een voor de hand liggende oorzaak van menorragie is een primaire stoornis in de hemostase. Een stoornis in de hemostase is slechts zelden de oorzaak van een menorragie.14 Het gaat hierbij vooral om de capillaire bloedingstypen, berustend op een afwijking van de vaatwand, van de trombocyten of in de interactie tussen die beiden, zoals bij de ziekte van Von Willebrand, de trombopathie van Glanzmann, trombopenie en leukemie.1516 Wel is vermoedelijk bij essentiële menorragie veelal sprake van een lokale stoornis in de hemostase in de zin van een verhoogde fibrinolytische activiteit van het endometrium.1617

Met de hormonale oorzaken kunnen de stoornissen in de hemostase tot de dysfunctionele stoornissen worden gerekend. Zeer waarschijnlijk zijn bij de dysfunctionele stoornissen van de uterus, menorragie en dysmenorroe, ook afwijkingen in het prostaglandinesysteem betrokken, gezien de invloed van prostaglandines op myometrium, bloedvaten en bloedstolling. Bij onderzoek van endometriumweefsel en menstruatiebloed zijn daarvoor ook aanwijzingen gevonden.79 Naar de aard van de afwijkingen in het prostaglandinesysteem van de uterus valt echter nog slechts te gissen.

De organische stoornissen betreffen lokale afwijkingen die het menstruatiemechanisme ontregelen, zoals de aanwezigheid in de uterus van een spiraal (IUD), van een ontsteking (endometritis bij ontstekingen in het kleine bekken) of van myomen (die de circulatie in het endometrium en de contractiliteit van het myometrium storen). Endometriose kan gepaard gaan met menorragie en tussentijds bloedverlies maar het mechanisme is niet bekend. Dit geldt zowel de externe vorm als de interne, de laatste jaren aangeduid met de term adenomyosis. Dat bloedverlies uit de uterus kan worden veroorzaakt door een gestoorde zwangerschap of een benigne dan wel maligne tumor spreekt voor zich.

Diagnostiek

De diagnostiek van een menstruatiestoornis houdt in de bepaling van het type èn van de oorzaak. Het eerste is van direct en groot belang voor het tweede. Het type stoornis moet uit de anamnese duidelijk worden. Een probleem vormt het strikt subjectieve karakter van klachten over te veel pijn of te veel bloedverlies. Fraser et al. toonden aan hoe groot de variatie in de individuele perceptie van het menstruele bloedverlies kan zijn.18 Bij de vrouwen in hun onderzoek die het bloedverlies als heel hevig ondervonden, verschilde de gemeten hoeveelheid bloedverlies van 1,4 tot 215,8 ml. Als normaal mag gelden een bloedverlies tot 60 à 80 ml per menstruatie.19 Meten van de hoeveelheid menstrueel verloren bloed is zeer wel mogelijk,18 maar om praktische redenen niet goed te realiseren. Ontbreken van een ijzergebrekanemie betekent nog niet dat geen menorragie kan bestaan. Als regel zal men toch moeten afgaan op de subjectieve klacht van de patiënte.

Van groot belang is uit te maken in hoeverre het abnormale bloedverlies zuiver periodiek is, omdat dit beslist over de vraag of een maligne tumor de oorzaak kan zijn of niet. Bij een chronische stoornis is meer inzicht in het type te verwerven door patiënte te vragen een vloeikalender bij te houden, bij voorkeur op een voorgedrukte kaart die haar wordt meegegeven. Voordien moet wel een maligne tumor zijn uitgesloten. De hoofdlijn in de diagnostiek heeft betrekking op het aantonen dan wel uitsluiten van een organische oorzaak. In de anamnese zijn vooral van belang de leeftijd (dichtbij menarche of menopauze), het toepassen van anticonceptie (is zwangerschap mogelijk), de aard van de anticonceptie (pil of IUD) en het bestaan van andere klachten, met name lichte pijn in de onderbuik ook buiten de menstruatieperiode (een met weinig klachten gepaard gaande ontsteking in het kleine bekken). Bij het gynaecologisch onderzoek is vooral inspectie van de portio (poliep, erosie) en rectovaginaal toucher van uterus, adnexa en cavum Douglasi belangrijk (pijnlijkheid, zwellingen, kleine onregelmatigheden in de wand van het cavum Douglasi).

Vervolgens moet worden beslist of nader onderzoek nodig is en welk. Het gaat er vooral om of met voldoende waarschijnlijkheid die aandoeningen zijn uitgesloten, waarbij het missen van de diagnose voor de patiënte ernstige consequenties kan hebben: een extra-uteriene zwangerschap (EUG), een ontsteking in het kleine bekken en een maligne tumor. Hulpmiddelen die kunnen worden ingezet zijn cytologisch en (colposcopisch gericht) histologisch onderzoek van de portio, echografie, curettage, en laparoscopie. Behalve het maken van een cervixuitstrijkje zijn dit alle specialistische ingrepen die verwijzing noodzakelijk maken. Een EUG heeft als belangrijkste kenmerken een metrorragische cyclusstoornis met overtijd zijn, pijn in de onderbuik (alleen in typische gevallen ook schouderpijn) en niet uit te sluiten mogelijkheid van conceptie. Ook na een sterilisatie door tubablokkade is een EUG nog mogelijk. Dragen van een IUD beschermt veel minder tegen extra-uteriene dan tegen intra-uteriene zwangerschap. Een zwangerschapstest in de urine valt vaak negatief uit door een slechts geringe HCG-produktie van de trofoblast. Met zeer gevoelige tests, berustend op toepassing van monoklonale antistoffen, kan echter in de meeste gevallen wel een positieve reactie worden verkregen. Een echografie kan een EUG wel aantonen maar niet uitsluiten. Daarvoor is laparoscopie noodzakelijk.

Zowel menorragie als metrorragie kan veroorzaakt worden door een opstijgende genitale infectie, salpingitis geheten, maar de laatste jaren internationaal aangeduid als ‘pelvic inflammatory disease’. Het betreft meestal jonge vrouwen. De infectie kan zich zo sluipend ontwikkelen dat koorts en duidelijke pijnklachten geheel ontbreken. Verdacht zijn vage buikklachten en algemene malaise bij een anders levendige en actieve vrouw. Voor de diagnose is essentieel dat bij inwendig onderzoek het pelveoperitoneum drukpijnlijk is. Temperatuurverhoging en verhoging van de bezinking kunnen ontbreken. Vooral in die gevallen is nader onderzoek nodig met echografie en (of) laparoscopie. Echografische aanwijzingen zijn toename van vocht en vervaging van orgaangrenzen ter plaatse van het adnex. Soms kan hiermee de diagnose met voldoende waarschijnlijkheid bevestigd of uitgesloten worden, waardoor laparoscopie overbodig wordt.

Als mogelijke maligne oorzaak van metrorragie en tussentijds bloedverlies komen vooral cervix- en corpuscarcinoom in aanmerking. Bij zuivere menorragie hoeft voor maligniteit niet te worden gevreesd. Voor de diagnostiek van cervixcarcinoom kan in eerste instantie met het maken van een cytologisch uitstrijkje worden volstaan. Bevat dit géén verdachte cellen maar toont niettemin de portio een verdachte afwijking of zijn er contactbloedingen dan dient toch colposcopie met het nemen van biopten en eventueel een endocervicale curettage te volgen. Voor het uitsluiten van een corpuscarcinoom is curettage noodzakelijk. Curettage is in principe aangewezen bij elke vorm van niet-cyclisch bloedverlies, tenzij de kans op corpuscarcinoom om aanwijsbare reden verwaarloosbaar klein is. Dit is het geval bij doorbraakbloedingen tijdens gebruik van de anticonceptieve combinatiepil en bij vrouwen beneden de leeftijd van 35-40 jaar.

Een moeilijk probleem vormen de zgn. menometrorragieën, onregelmatige, meer of minder hevige bloedingen, deels wel en deels niet als menstruatie te duiden, die vooral op climacteriële leeftijd voorkomen en slechts bij uitzondering een organische oorzaak hebben. De veiligste weg is om toch een curettage uit te voeren in alle gevallen dat het karakter van de bloedingen niet puur periodiek is.

De diagnose dysfunctionele bloeding mag alleen langs de weg van uitsluiting van andere oorzaken gesteld worden. Meestal gaat het om een hormonale ontregeling met verkorting of verlenging van de proliferatiefase, veelal is er anovulatie, soms te kort durende of insufficiënte functie van het corpus luteum. De aard van de hormonale ontregeling kan nader bepaald worden door gericht endocrien onderzoek en (of) curettage om de fase waarin het endometrium bloedt vast te stellen. In de regel is deze verdergaande diagnostiek praktisch van geen enkel belang en kan ze dus achterwege blijven.20 Een uitzondering hierop vormt de adolescentenmenorragie. Bepaling van de gonadotrofinen kan hier van nut zijn om te differentiëren tussen onvoldoende rijping van het hypothalame centrum (laag LH), polycysteus ovariumsyndroom (verhoogd LH) en ovariuminsufficiëntie (verhoogd FSH).

Therapie

De therapie is afhankelijk zowel van het type als van de oorzaak van de menstruatiestoornis. In verreweg de meeste gevallen gaat het om een dysfunctionele stoornis die het ongemak van de menstruatie verhoogt. In dit kader zal alleen op de behandeling van de zuiver dysfunctionele stoornissen, die het meeste voorkomen, worden ingegaan en niet op die van de organische afwijkingen. De therapie is gericht op correctie van de functiestoornis. Voor menstruatiestoornissen veroorzaakt door organische factoren als een IUD, myomen of endometriose geldt overigens ook dat de therapie met succes alleen gericht kan worden op het ongewenste symptoom.

Voor de behandeling van menorragie – en van dysmenorroe – kan gekozen worden uit behandeling met een prostaglandinesynthetase(PGS)-remmer,21 hormonen of een antihormoon. Bij menorragie staat ook nog ter beschikking behandeling met een uterotonicum of een fibrinolyseremmer.

Wat betreft de PGS-remmers is gunstig effect beschreven van naproxen,22-25 ibuprofen,25 diclofenac2627 en antranilzuurderivaten.28-30 Weliswaar hebben de PGS-remmers veel mogelijke bijwerkingen, maar deze doen zich in de regel pas voor bij gebruik gedurende langere tijd. De behandeling kan beperkt blijven tot de eerste twee à drie dagen van de menstruatie. Na een periode van 3 tot 6 maanden kan de toepassing worden gestaakt om na te gaan of langer durend gebruik wel nodig is.

Behandeling met hormonen kan met drie verschillende regimes:

– Toepassing van een progestativum in de tweede helft van de cyclus, bijv. norethisteron (Primolut-N), medroxyprogesteronacetaat (Provera) of dydrogesteron (Duphaston) in een dosering van 5-15 mg per dag van de 15e t.m. 24e dag van de cyclus. Deze aanpak komt in aanmerking als kinderwens bestaat en de ovulatie moet doorgaan.

– Meer effectief is toepassing van een anticonceptieve combinatiepil, bij voorkeur een pil met relatief sterk progestatief effect van het lage-dosistype (bijv. Marvelon, Neocon, Neogynon 30, Stediril 15030). Het anticonceptieve effect ervan is meestal een bijkomend voordeel.

– Het meest effectief is stilleggen van de menstruele cyclus door continu gebruik van een hoge dosis progestativum, t.w. 5 mg lynestrenol (Orgametril). Ook hierbij is anticonceptie verzekerd. Voor sommige vrouwen is de hierbij optredende amenorroe een bezwaar. Soms maken doorbraakbloedingen doorzetten van de therapie voor langere tijd onmogelijk.

Niet voor dysmenorroe maar wel voor menorragie is ook nog bruikbaar de fibrinolyseremmer tranexaminezuur.31-34 Een theoretisch nadeel hiervan is dat men ten behoeve van een lokale stoornis in het hele lichaam ingrijpt in het stollingssysteem; praktische nadelen zijn de hoge prijs en, veel minder belangrijk, de noodzakelijke hoge dosering waardoor veel en grote tabletten moeten worden geslikt. Duurder maar ook effectiever is behandeling met het lokaal werkzame synthetische steroïd danazol.3536 Het kan in een dosering van 200 mg per dag worden gebruikt zonder de menstruele cyclus te stoppen. Ergometrine, een secale-alkaloïd dat de uterus doet contraheren, werd vroeger veel voorgeschreven bij menorragie. Een bezwaar van dit middel is de bloeddrukverhogende werking. Het is door de later ontwikkelde en meer effectieve hormonale middelen min of meer verdrongen. Een secale-alkaloïd komt meer in aanmerking voor het snel stoppen van een hevige menorragie. Per intramusculaire injectie geeft men 0,2 mg methylergometrine. Als alternatieve of aanvullende therapie komt in aanmerking een curettage of een zogenaamde chemische curettage met een hoog gedoseerd combinatiepreparaat, zoals norethisteron en ethinylestradiol (Primosiston, 10 dagen driemaal daags een tablet).

Een nieuwe mogelijkheid tot behandeling vormt de toepassing van een LH-RH-analogon, zoals busereline.37 Hiermee kan de gonadotrope stimulatie en dus ook de ovariumfunctie geheel worden stilgelegd, met als gevolg zeer lage plasma-oestrogeenwaarden, vergelijkbaar met die na de menopauze. De voornaamste bijwerkingen zijn opvliegingen en een droge vagina. Vooralsnog lijkt een LH-RH-analogon te ingrijpend om anders dan in uitzonderingsgevallen te worden toegepast, zoals bij aanwezigheid van myomen of endometriose, waarbij hormonale therapie faalt of gecontraïndiceerd is en de lichamelijke toestand een operatieve aanpak riskant maakt of waarbij hysterectomie wegens kinderwens niet wenselijk is.38

Het kan zijn dat de patiënte géén medicamenteuze therapie wil, vooral als het om hormonen gaat. Ik heb de indruk dat de laatste jaren zich een trend in deze richting ontwikkeld heeft. De redenen zijn van emotionele aard: men is bang voor bijwerkingen en vindt vooral hormoongebruik een ongewenste ingreep in de natuurlijke lichaamsfuncties. Men kan in sommige gevallen de afwijzende houding van de patiënt tegenover gebruik van medicamenten aanwenden voor de therapie. Het gaat immers om de bestrijding van niet meer dan een lichamelijk ongemak. Eenmaal gerustgesteld omtrent de afwezigheid van echt gevaar kan de patiënt het ongemak dragen door de positieve gedachte dat door eigen vrije keuze medicamenten niet in het lichaam toegelaten (hoeven te) worden. Wordt toch therapie verlangd dan is curettage niet de oplossing, omdat hiervan slechts effect uitgaat op de eerste menstruatie erna, niet op de volgende.39 Wel een oplossing is uterusextirpatie. Essentiële voorwaarden hiervoor zijn leeftijd ouder dan 35-40 jaar, geen kinderwens of zelfs maar lichte ambivalentie hierover en psychologische vrede met het verlies van de baarmoeder. Dit laatste kan alleen bereikt worden door voldoende informatie, ook over de seksuele aspecten, en door voldoende tijd te nemen voor de beslissing. Ook de volgende overwegingen kunnen bij de beslissing betrokken worden. Als de cervix uteri géén afwijkingen heeft, met name geen dysplasie van het epitheel (m.a.w. het cytologische uitstrijkje was bij vorige controles bij herhaling negatief), is het geenszins nodig deze óók te verwijderen. Bij uitvoeren van een supravaginale uterusamputatie blijft de portio in situ, wat operatietechnisch en psychologisch voordelen biedt en mogelijk minder kans op kwalitatieve vermindering van het beleven van de seksuele omgang en op latere klachten van de blaas.4041 Wel moet de patiënte weten dat deze operatie niets verandert ten aanzien van de kans op cervixcarcinoom en dat daarvoor regelmatige cytologische controle van de cervix zal moeten blijven plaatsvinden. Een niet te verwaarlozen voordeel van het ontbreken van het corpus uteri is dat eventueel gewenste substitutie van de ovariumfunctie tijdens de overgang en daarna kan plaatsvinden zonder kans op voortzetten van regelmatige (of onregelmatige) bloedingen, waarmee het enige bezwaar tegen substitutietherapie vervallen is.

Voor de metrorragie en de menometrorragie geldt, mits een organische afwijking en met name een maligne tumor door adequate diagnostiek is uitgesloten, dat dezelfde therapieën in aanmerking komen als bij menorragie, dat wil zeggen de beschreven hormonale of operatieve aanpak. Behandeling van cyclusstoornissen bij de oudere vrouw (> 40 jaar) met de pil geldt sinds jaar en dag als bezwaarlijk gezien het verhoogde risico van vasculaire complicaties van de pil juist op oudere leeftijd. Dit nu lijkt momenteel achterhaald. Het risico van hart-en vaatziekten door de moderne anticonceptiepil met lage doses is bij niet-rooksters zo laag, mede gezien het risico van zwangerschap op oudere leeftijd en het gegeven dat de duur van pilgebruik op zich waarschijnlijk geen risico-verhogende factor vormt, dat gebruik van de pil boven de leeftijd van 40 jaar zowel om anticonceptieve als om therapeutische redenen verantwoord is te achten.42-44 Bij gewenste substitutie na de menopauze kan boven het 50e jaar de pil vervangen worden door een combinatie van een oestrogene en een progestatieve stof in lagere dosering dan voor ovulatieremming nodig is.