Depressief na een herseninfarct

Gent, december 1986,

Door collega Verhagen wordt een patiënte voorgesteld bij wie zich na een cerebrovasculair accident in de linker frontale regio tevens een psychopathologische stoornis voordoet, voornamelijk gekenmerkt door affectieve verschijnselen (1986;2161-2). Het zou mijns inziens juister zijn bij deze patiënte van een organisch-affectief psychosyndroom te spreken in plaats van een depressie, een term die na overmatig ge- en misbruik volledig is uitgehold. Deze diagnostische categorie wordt trouwens in de DSM III (bl. 117) precies omschreven. De samenhang tussen een afwijking links frontaal en affectieve stoornissen is nagenoeg volledig gebaseerd op het werk van een groep onderzoekers uit de Johns Hopkins Universiteit. Men mag hierbij echter niet uit het oog verliezen dat de pathogenetische mechanismen, ook door deze auteurs aangehaald, volledig hypothetisch zijn en onder andere zijn afgeleid uit bevindingen bij dierproeven, waarbij stemmingsanomalieën moeilijk te evalueren zijn. Ook bij de mens steunt zowel de catecholaminetheorie van depressie als de stemmingsregulatie voornamelijk op werkhypothesen.

Het voornaamste gevaar van het artikel van collega Verhagen schuilt mijns inziens in de suggestieve aanzet om bij gelijkaardige ziektebeelden met kleinere of grotere stemmingsschommelingen vaker antidepressiva voor te schrijven. Ik zie niet in hoe deze middelen, rechtstreeks of onrechtstreeks, de weefseldestructie en de lokale dysfunctie gunstig zouden kunnen beïnvloeden. Na verloop van tijd is het zelfs mogelijk dat men met een veranderde receptorgevoeligheid ter hoogte van het infarct zal moeten rekening houden. Daarenboven neemt de kans op bijwerkingen met het klimmen der jaren, bij labiele tensie en bestaande cerebrale afwijking, wat bij deze patiënten relevante gegevens zijn, daadwerkelijk toe. Dit zijn mijns inziens voldoende redenen om precies bij deze patiënten voorzichtigheid te betrachten, te meer daar organische psychosyndromen – wanneer de beschadiging niet te uitgebreid is – de eigenschap hebben reversibel te zijn, dank zij onder meer de interdependente compensatiemechanismen die ons CZS gelukkig rijk is.

Nijmegen, januari 1987,

Voor de diagnose organisch-affectief psychosyndroom is het bewijs nodig dat de organische factor, in dit geval het frontale herseninfarct, oorzakelijk verbonden is met de stoornis.12 Zoals collega Van Sweden terecht opmerkt, is door mij gewezen op een samenhang tussen links frontaal gelokaliseerde afwijkingen en affectieve stoornissen, zonder daarbij al te veel in te gaan op de pathogenese omdat deze inderdaad veelal hypothetisch is en deels afgeleid uit dierproeven. Juist daarom voldoet de stoornis bij de beschreven patiënte mijns inziens vooralsnog niet volledig aan de criteria voor een organisch-affectief psychosyndroom.

Het belang van de klinische les schuilt in het attent maken op het veelvuldig voorkomen van depressies bij het vooral links frontaal gelokaliseerde herseninfarct. Zowel bij de depressie in engere zin, als bij het organisch-affectieve psychosyndroom dient psychofarmacologische behandeling overwogen te worden, uiteraard rekening houdend met eventuele coëxistente lichamelijke stoornissen.2 Het onderzoek van Lipsey et al. biedt daarom dan ook voldoende interessante gegevens over het nut van psychofarmaca bij deze patiëntengroep om op zijn minst een proefbehandeling te overwegen.3 Natuurlijk was de klinische les geen aanzet om bij een slechte indicatie of duidelijke contraïndicaties c.q. verhoogd risico antidepressiva voor te schrijven.