Fracturenstatistiek van het Gemeenschappelijk Administratiekantoor

Maastricht, januari 1987,

De in september 1985 gepubliceerde statistiek van het Gemeenschappelijk Administratiekantoor (GAK) over de behandeling van patiënten met fracturen, behoeft een genuanceerdere bespreking dan het commentaar van collega Van Linge (1986;2019-20).

De gegevens van het GAK over patiënten met fracturen handelen over verse letsels bij loontrekkende patiënten die, wegens een fractuur, langer dan 6 weken arbeidsongeschikt zijn geweest. Dit betekent dat patiënten die veelal dankzij moderne behandelingsmethoden binnen de 6 weken weer arbeidsgeschikt zijn, buiten deze statistiek vallen. Zo vallen bijvoorbeeld patiënten met geïsoleerde fracturen die dankzij externe fixatie, vroege functionele therapie of interne fixatie binnen 6 weken weer hun administratieve baan, studie of leidinggevende functie kunnen hervatten, buiten deze statistiek. De door het GAK beschreven patiënten zijn duidelijk de gecompliceerde gevallen met een langer ziekteverloop. Dit geldt vooral voor patiënten met ‘kleinere’ fracturen, zoals een enkelfractuur.

Een ruimere interpretatie van de gegevens wordt in de weg gestaan, doordat er over de ernst van het oorspronkelijke letsel weinig informatie wordt gegeven. De tijd dat een letsel van een arm of een been, gepaard gaande met een fractuur, wat betreft de kans op complicaties wordt ingedeeld naar het al of niet open zijn van de fractuur, ligt een behoorlijk aantal jaren achter ons. De moderne traumatologie gaat ervan uit dat ook bij intacte huid, de weke delen ernstig beschadigd kunnen zijn. De ernst van het weke-delenletsel bepaalt de indicatie tot operatie. Daarom kan, in tegenstelling tot hetgeen collega Van Linge beweert, het effect van de verschillende vormen van behandeling niet goed worden gemeten. Ernstige letsels hebben juist door de grote schade aan de weke delen een hoog complicatiepercentage. Het is een eeuw geleden dat een open onderbeenfractuur bij een patiënt een sterfte van 50% had. Het aantal complicaties bij ernstig letsel is niet uitsluitend afhankelijk van de toegepaste therapie, maar in hoge mate van de ernst van het letsel. Operatief stabiliseren van een fractuur is veelal de enige mogelijkheid om de wondverzorging en genezing te garanderen. Het doen van een osteosynthese betekent dat er in ernstige gevallen een ingecalculeerd risico voor behandelbare complicaties wordt genomen. Het vroegtijdig en agressief behandelen van infecties en consolidatiestoornissen voorkomt onnodig tijd- en functieverlies. Collega Van Linge doet voorkomen dat een infectie niet te genezen is en onafwendbaar voert tot het ontstaan van een pseudartrose. Hij signaleert in zijn commentaar herhaaldelijk dat uit de fracturenstatistiek geen conclusies mogen worden getrokken. Uiteindelijk beweert hij toch dat het hoge infectiepercentage na AO-osteosynthese onaanvaardbaar is.

Verschillende Nederlandse series van patiënten met onderbeenfracturen, behandeld volgens moderne heelkundige traumatologische principes, tonen aan dat zelfs deze moeilijke fractuur met succes en met zeer weinig blijvende restverschijnselen kan worden behandeld. De bewering dat conservatieve therapie minder infectie en beter functioneel resultaat geeft, kan in ieder geval niet uit de bestudering van de fracturenstatistiek worden getrokken. Van collega Van Linge mag worden verwacht dat hij op de hoogte is van de goede resultaten van een therapeutische aanpak, waarbij naast osteosynthese een weloverwogen gebruik wordt gemaakt van conservatieve, vroege functionele therapie bij het totale aanbod van fracturen. Het getuigt echter van weinig inzicht door naar aanleiding van deze statistiek te stellen dat alleen niet-operatieve fractuurbehandeling het antwoord op deze problemen zou zijn. Dat met veel energie moet worden gezocht naar methoden om de behandeling van patiënten met fracturen verder te verbeteren, is een opgave van een ieder die ongevalschirurgie beoefent.

Rotterdam, februari 1987,

Ik ben collega Stapert erkentelijk voor zijn bijdrage aan de discussie over de fracturenstatistiek van het GAK. Mijn poging tot een genuanceerde bespreking is in zijn ogen kennelijk minder geslaagd. Overigens beperkt hij zich tot een poging de waarde van de statistiek te kleineren. Zijn éloge op de moderne heelkundige traumatologische principes vindt bij mij weinig weerklank. Het is de toepassing van deze principes die door de statistiek onder de verdenking van een onaanvaardbaar hoog percentage wondinfecties, meer pseudartrosen en een slechter functioneel resultaat is komen te staan. Het zijn dezelfde principes die het ziektebeeld van de geïnfecteerde AO-osteosynthese veroorzaken. Met dit ziektebeeld heb ik inmiddels ruime ervaring. Het betreft een groep patiënten die na een vaak jarenlange behandeling mijn hulp vroegen voor een (geïnfecteerde defect-)pseudartrose. De directe aanleiding tot de hulpvraag was gewoonlijk een advies tot amputatie. Het is triest te zien hoe deze patiënten door hun iatrogeen veroorzaakte invaliditeit sociaal en maatschappelijk aan lager wal raken. Als dit ingecalculeerde risico's zijn, dan moet er aan de andere zijde van de balans wel erg veel tegenover staan. Dit nu lijkt niet het geval te zijn. Het vroegtijdig en agressief behandelen van infecties en pseudartrosen mag in staat zijn onnodig tijd- en functieverlies te voorkomen. Het is aanmerkelijk zinvoller de infecties te voorkomen door een gesloten fractuur gesloten te houden en de behandeling van een open fractuur te beperken tot een wondtoilet en stabilisering door externe maatregelen.

Een halve eeuw geleden behandelde Böhler zijn patiënten met gecompliceerde fracturen met excisie van niet-vitale en gecontamineerde weefsels, primaire wondsluiting met achterlaten van een drain en vervolgens immobilisatie.1 Hij kon daarbij nog niet beschikken over profylaxe met antibiotica. Bij 127 open onderbeenfracturen kwam geen sterfte voor door sepsis; er waren geen amputaties door sepsis en er waren 7 (5,5%) ernsti gestoorde wondgenezingen. Bij 23 open femurschachtfracturen trad genezing op zonder infectie. Böhler waarschuwde reeds tegen osteosynthese in verband met verhoging van het infectiegevaar.1 Wederinvoering van deze klassieke heelkundige traumatologische principes zou in Nederland een groot aantal mensen een hoop ellende kunnen besparen.

Het lijkt erop dat de resultaten van de fractuurbehandeling in Nederland onder de middelmaat zijn gedaald en dat er dringend behoefte bestaat aan bezinning en heroriëntatie. Daarbij moeten niet de dogma's, maar de gegevens het zwaarst wegen. Allen die bij de behandeling van letsels door ongeval een positieve bijdrage kunnen leveren dienen de handen ineen te slaan voor een beter resultaat.