Samenvatting
Uit een na-onderzoek bij 202 patiënten met 203 tibiaschachtfracturen, die van 1975-1985 met een plaatosteosynthese volgens de AO-methode werden behandeld, blijkt dat het percentage osteitis en pseudartrose bij gesloten en 1e graads gecompliceerde fracturen aanzienlijk lager is dan de landelijke cijfers van het Gemeenschappelijk Administratiekantoor. Hetzelfde geldt voor de duur van de arbeidsongeschiktheid. Vroegtijdige behandeling van osteitis, vertraagde consolidatie en pseudartrose leidde bij alle patiënten tot genezing. De verhuizing naar een nieuw ziekenhuis lijkt een gunstige invloed te hebben gehad op het aantal infecties. De, ondanks verscheidene ongunstige factoren voor de prognose, behaalde resultaten tonen aan, dat de plaatosteosynthese volgens de AO-methode van tibiaschachtfracturen, mits op juiste indicatie en technisch correct uitgevoerd, nog steeds de voorkeur heeft voor een groot deel van de patiënten met een onderbeenfractuur.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Rotterdam, mei 1989,
Het artikel van Leeuwenberg et al. geeft een opsomming van de lotgevallen van 202 patiënten met een tibiaschachtfractuur die operatief werden behandeld (1989;936-40). De conclusie van de schrijvers: ‘... dat inwendige fixatie met een plaat een goede en betrouwbare behandeling vormt’, kan echter niet uit de inhoud van hun artikel worden getrokken. Het zou kunnen zijn dat conservatieve behandeling van een zelfde groep patiënten een aanmerkelijk beter resultaat had gegeven.
De studie van het Gemeenschappelijk Administratiekantoor (GAK) heeft alle patiënten met een fractuur in een cohort geregistreerd en het genezingsverloop gevolgd. Dit cohort omvatte ongeveer twee derde van alle Nederlanders die in loondienst waren en krachtens de ziektewet waren verzekerd. Er is zonder twijfel een selectie-bias in deze studie aanwezig. Deze bias kan echter naar twee zijden gewerkt hebben, zowel ten voordele als ten nadele van de gekozen behandeling. Vrijwel alle algemene en orthopedische chirurgen in Nederland die zich met behandeling van fracturen bezighouden, hebben patiënten die in de studie zijn opgenomen behandeld. De registratie is geschied door ongevalsverzekeringsgeneeskundigen die niet bij de behandeling waren betrokken. Met redelijke zekerheid kan daarom worden gesteld dat de GAK-studie de resultaten van fractuurbehandeling in Nederland op betrouwbare wijze weergeeft.
Het is niet waarschijnlijk dat resultaten en complicaties van plaatosteosynthese van de tibia in het Academisch Medisch Centrum in belangrijke mate verschillen van resultaten elders in Nederland. Als de Amsterdamse resultaten afwijken van de resultaten uit de studie van het GAK, ligt het zoeken naar factoren die het beeld verstoren voor de hand. De hoge infectiepercentages, de slechtere resultaten qua functie en het hogere percentage pseudartrosen na AO-plaatosteosynthese van schachtfracturen in de GAK-studie blijven maatgevend voor Nederland.
Naar mijn mening is de AO-plaatosteosynthese van de tibia een overbodige operatie, die de patiënt ernstig kan schaden, zelfs tot verlies van het been kan leiden. De onnodige belasting van de operatiekamer die door deze operaties ontstaat, wordt nog eens versterkt door het spoedeisende karakter (binnen 6 uur na het ongeval) dat eraan wordt verbonden.
Aandacht verdient de kwetsbare positie waarin de patiënt, na een letsel op een afdeling spoedeisende hulp binnengebracht, verkeert. Het kost de patiënt of diens familie vaak de grootste moeite een second opinion met betrekking tot het operatievoorstel te krijgen. Bij gebrek aan een alternatief voelt de patiënt zich vaak gedwongen de voorgestelde operatie te ondergaan. Het slachtoffer van een ongeval in Nederland zit veelal vast aan gedwongen nering, een verontrustende situatie.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, mei 1989,
Juist de stellingname tegen de plaatosteosynthese van de tibia die uit Van Linge's commentaar op de fracturenstatistiek van het Gemeenschappelijk Administratiekantoor (GAK) naar voren kwam, was voor ons aanleiding onze goede resultaten met deze behandelingsmethode te melden. Van Linge verwerpt zonder duidelijke argumenten onze conclusie, die op grond van de beschreven resultaten toch alleszins verantwoord lijkt. Bij welk percentage complicaties acht hij een methode wel aanvaardbaar? Wanneer Van Linge meent dat conservatieve behandeling (nog) beter zou kunnen zijn, verzoeken wij hem uit de literatuur van de laatste 20 jaar een auteur aan te wijzen, die een groep fracturen, zoals door ons beschreven, met vergelijkbare resultaten en complicaties conservatief behandeld heeft. Ondanks de beperkingen waaronder een retrospectieve registratie van gegevens lijdt, menen ook wij dat de GAK-studie de algemene resultaten van fractuurbehandeling op redelijk betrouwbare wijze weergeeft. Niet gepubliceerd, maar wel bekend, is dat de ziekenhuiskaart van Nederland – zoals dat in GAK-kringen genoemd wordt – witte en zwarte plekken kent. D.w.z. door verschillen in de kwaliteit van indicatiestelling, operatietechniek en nabehandeling variëren de resultaten van kliniek tot kliniek aanzienlijk. De slotzinnen van onze conclusie zijn juist met het oog hierop geschreven.
Van Linge acht – wederom zonder verdere argumenten – het onwaarschijnlijk dat onze resultaten in belangrijke mate afwijken van die elders in het land en trekt daarmee eigenlijk de betrouwbaarheid van onze gegevens in twijfel. De betrouwbaarheid is juist dank zij het AO-Documentatiesysteem goed controleerbaar. Wat betreft zijn bezwaren tegen de AO-methode stelt hij terecht, dat een acute operatie meer beslag legt op mensen, tijd en middelen, maar dit gebeurt niet vanuit financiële overwegingen of ‘snijlust’ (het vaak buiten normale werkuren vallende tijdstip geeft daar ook meestal geen aanleiding toe).
Wij en vele anderen menen, gesteund door betrouwbare literatuurgegevens, dat alle moeite en kosten van deze methode inderdaad beloond kunnen worden met een beter resultaat voor de patiënt. Dit hebben wij willen aantonen en het is aan Van Linge om het tegendeel te bewijzen. Zijn gedachten over een second opinion zijn misschien voor een leek een aantrekkelijke mogelijkheid, maar het lijdt geen twijfel dat een dergelijk uitstel van behandeling voor een groot gedeelte van onze ongevalsslachtoffers schadelijk tot noodlottig zou kunnen zijn. Ook Van Linge zal zich moeilijk kunnen voorstellen, dat dag en nacht ongevalspatiënten (met hun familie) zich in ambulances van kliniek naar kliniek spoeden voor een gedegen marktonderzoek, alvorens zij zich ergens willen laten behandelen. Het probleem van de zwarte plekken op de GAK-kaart zal op een andere manier moeten worden opgelost.