Het mechanisme van de continentie voor faeces

Zie ook het artikel op bl. 1840.

Fysiologie en anatomie van het continen tiemechanisme

Continentie voor faeces is het vermogen om rectale inhoud gewaar te worden, te retineren, en uit te scheiden op een voor het individu geschikte plaats en tijd. Door een complexe keten van aangeboren en verworven reflexen, die direct op drukveranderingen kan reageren, kan het anale kanaal worden afgesloten.

De anatomische onderdelen van het continentiemechanisme zijn het anorectum en de bekkenbodemspier.

Het anorectum wordt gevormd door het rectum, de anale mucosa en de M. sphincter ani internus. Het rectum loopt door het kleine bekken over de bekkenbodemspier (M. levator ani) en gaat als anale kanaal door de bekkenbodem (M. sphincter ani externus) naar het perineum (anus). Het rectum is bekleed met een niet-sensibel slijmvlies, het proximale deel van het anale kanaal met wel voor pijn en andere sensaties gevoelig overgangsepitheel en het distale deel van het anale kanaal met eveneens voor sensaties gevoelig, niet-verhoornend plaveiselepitheel. De interne sfincter is een gladde, onwillekeurige spier, die gevormd wordt door een verdikking van de circulaire spierlaag van de laatste 3-4 cm van het rectum.

De bekkenbodemspier is een trechtervormige, dwarsgestreepte-spiereenheid, die de bekkenuitgang afsluit. Hij wordt gevormd door de M. levator ani (het bovenste, bredere deel), de externe sfincter (het onderste, smallere deel) en de lusvormige M. puborectalis. De puborectalislus is een verdikking in het mediale deel van de M. levator ani en heeft de vorm van een U. Hij loopt van de achterkant van het os pubis achter het anorectum om en veroorzaakt door contractie een hoek tussen de M. levator ani en de externe sfincter, waardoor de trechtervorm ontstaat. Anatomisch zijn deze drie onderdelen niet te onderscheiden, ze vormen één geheel.

De bekkenbodemspier speelt een belangrijke rol bij het handhaven van de continentie. Bij alledaagse handelingen, zoals lopen, praten, lachen en ademhalen worden de buikwandspieren gebruikt, waardoor snelle abdominale drukschommelingen ontstaan. Door de gedeeltelijk intraperitoneale ligging van het rectum is de abdominale druk gelijk aan de rectale. Als de abdominale druk tot boven de druk in het anale kanaal stijgt, zou ongewild verlies van faeces kunnen plaatsvinden. In de M. levator ani bevinden zich strekreceptoren, die rectale en abdominale drukveranderingen registreren. De spier contraheert reflectoir, waardoor de druk in het anale kanaal stijgt (contractie van de externe sfincter). Ongewenst verlies van faeces wordt zo voorkomen. Men noemt dit de posturale reflex.1 Door deze reflex is er in de spier een voortdurende, wisselende activiteit, zelfs tijdens de slaap. In rust is deze activiteit zodanig, dat de hoek tussen de M. levator ani en de externe sfincter 80° tot 90° bedraagt. Hierdoor wordt het anorectum, dat door de spiertrechter heen loopt, naar voren geduwd, de anorectale hoek.2 De stroomrichting van de faeces in het colon is hierdoor niet direct op het anale kanaal gericht, maar wordt ervan afgebogen. Dit heeft tot gevolg dat de externe sfincter niet de druk van de hele fecale kolom hoeft op te vangen. Ook ontstaat een ventielmechanisme.3 Door de abdominale druk wordt het rectum tegen de contraherende bekkenbodemspier geduwd, waardoor het rectum dichtgedrukt wordt. Toename van de abdominale druk leidt tot toename van de contractie van de bekkenbodemspier, wat resulteert in een verder dichtdrukken van het rectum, zodat van een ventielmechanisme sprake is.

Nadere beschouwing van anorectum en bekkenbodemspier

Binnen de anatomische en functionele eenheid van het anorectum en van de bekkenbodemspier zijn kleinere eenheden, die elk een aparte rol spelen in de handhaving van de continentie.

M. sphincter ani internus

De interne sfincter is een onwillekeurige spier. Hij is in rust gecontraheerd. Zijn functie is het anale kanaal gesloten te houden in rust, zodat kleine hoeveelheden vocht, gas of ontlasting niet plotseling en onverhoeds worden uitgescheiden. Bij vulling van het rectum stijgt de rectale druk, waardoor in de rectumwand gelegen (intramurale) receptoren worden geprikkeld. Via intramurale reflexbanen verslapt de interne sfincter. Het anale kanaal gaat daardoor open om ontlediging van het rectum mogelijk te maken. Men noemt dit de inhibitiereflex.4

De M. sphincter ani externus

Bij stijging van de rectale druk verslapt de interne sfincter (inhibitiereflex), waardoor het anale kanaal open gaat staan en het individu ongewild rectale inhoud zou kunnen verliezen. Buiten de interne sfincter bevindt zich een willekeurige, dwarsgestreepte kringspier, de externe sfincter. Deze spier is een onderdeel van de bekkenbodemspier. Door prikkeling van strekreceptoren in de bekkenbodemspier, zoals door stijgen van de abdominale druk of door vulling van het rectum, contraheert de hele bekkenbodemspier, dus ook de externe sfincter. Aanvankelijk gebeurt dit onbewust en reflectoir (posturale reflex). Later neemt het individu vulling van het rectum bewust waar, hij ervaart aandrang. Hij spant bewust zijn bekkenbodemspier aan als hij tijd en plaats niet geschikt acht om te defeceren. Aldus kan een ongewilde ontlediging van het rectum voorkomen worden. Intensief aanspannen van de spier is echter maar gedurende enkele minuten mogelijk.

Het rectum

Bij vulling van het rectum stijgt de rectale druk, waardoor de interne sfincter verslapt. Ontlediging wordt voorkomen door een contractie van de externe sfincter, wat deze echter slechts gedurende een periode van enkele minuten intensief kan. Door de gestegen druk zet het rectum uit door de elasticiteit van zijn wand (compliantie). Hierdoor daalt de rectale druk. De prikkeling van de intramurale receptoren neemt af, de interne sfincter spant weer aan, en de externe sfincter verslapt weer. Men noemt dit de adaptatie van het rectum.

De M. levator ani

Het rectum ligt op de M. levator ani, waardoor een nauw contact bestaat. De spier bevat strekreceptoren, die veranderingen in de abdominale en rectale druk kunnen waarnemen. De spier reageert op een drukstijging reflectoir met een contractietoename. Omdat de M. levator ani onderdeel is van de bekkenbodemspier, die functioneel één geheel is, contraheert de hele bekkenbodemspier. Vanaf ongeveer 40 ml wordt men zich de rectale vulling bewust.5 Men weet dan dat een defecatie weldra moet plaatsvinden. Men spreekt van gevoel van aandrang. De mate van vulling waarbij bewustwording optreedt, is individueel verschillend.

Het slijmvlies in het proximale deel van het anale kanaal

Bij vulling van het rectum stijgt de rectale druk, de interne sfincter verslapt. De receptoren in de M. levator ani registreren de drukstijging en de externe sfincter contraheert reflectoir. Men wordt zich de vulling bewust. De anus blijft gesloten, maar in het proximale deel van het anale kanaal daalt de druk (inhibitiereflex), waardoor de inhoud van het rectum het slijmvlies aldaar bereikt. Dit slijmvlies bevat sensibele receptoren en is in staat onderscheid te maken tussen gas, vocht en vaste massa (discriminerend vermogen).6 Men wordt zo geïnformeerd over de aard van de inhoud van het rectum, en kan eventuele maatregelen nemen.

Onderzoekmethoden van het continentiemechanisme

Onderzoek van het continentiemechanisme betekent onderzoek van elk van de eenheden door middel van een specifieke test. Deze onderzoekingen moeten plaatsvinden tijdens rust en tijdens maximale belasting of stimulatie, om het vermogen van elk ervan te kunnen beoordelen.

Anale manometrie

Verscheidene methoden zijn beschreven voor het verrichten van anale manometrie.7 Elk systeem heeft zijn eigen normale waarden, afhankelijk van de diameter van het intra-anale element en (de mate van) perfusie. Met anale manometrie kan de knijpkracht (functie) van de sfincters worden gemeten. De rustdruk wordt voor ongeveer 80 veroorzaakt door de interne sfincter; de externe sfincter is verantwoordelijk voor het resterende deel. Hij is als onderdeel van de bekkenbodemspier tijdens rust actief.8 De druktoename tijdens knijpen wordt veroorzaakt door de externe sfincter. De amplitude van de drukcurve is een maat voor de knijpkracht van de sfincter.9 Opblazen van een in het anale kanaal geplaatste ballon veroorzaakt een drukstijging waardoor de inhibitiereflex optreedt. De daling van de rustdruk in het proximale deel van het anale kanaal kan worden geregistreerd.

Capaciteitsmeting van het rectum

Door het rectum stapsgewijs met water10 of lucht11 te vullen kan worden gemeten bij welke hoeveelheid bewustwording optreedt (gevoel van aandrang) en wanneer maximale vulling is bereikt. Bij een normaal individu treedt vanaf ongeveer 40 ml bewustwording op. De maximaal te tolereren hoeveelheid bedraagt ongeveer 300 ml.511

Laterale rectografie

Het anorectum wordt door de hoek tussen de M. levator ani en de externe sfincter naar voren geduwd. De hoek tussen de as van het rectum en die van het anale kanaal is een maat voor de kracht van de bekkenbodemspier. De hoek kan berekend worden met een laterale röntgenopname na vullen van het anorectum met bariumpap.2 Bij een normale kracht van de bekkenbodemspier is de anorectale hoek in rust ongeveer 80° tot 90°. Bij contractie neemt de hoek af tot ongeveer 75°. Bij verslapping neemt de hoek toe tot ongeveer 145°.

Defecografie is het röntgenologisch zichtbaar maken van de defecatie. De patiënt wordt op zijn rechter zijde gelegd, waarna zijn anorectum met bariumpap wordt gevuld. Hem wordt verzocht te knijpen en te persen op de ontlasting. Deze handelingen worden met röntgendoorlichting gevolgd en op video vastgelegd.12 Defecografie toont de anorectale hoek tijdens knijpen en persen, waardoor een indruk van de activiteit van de bekkenbodemspier kan worden verkregen. Veranderingen van de rectumwand worden zichtbaar en tevens kan een indruk van de snelheid van ontledigen worden verkregen.

Elektromyografie

Met elektromyografie kan de activiteit van de bekkenbodemspier worden gemeten. In rust is de activiteit gering, maar aanwezig. Tijdens knijpen neemt de activiteit fors toe, tijdens persen wordt amper activiteit gemeten. Ook kan worden vastgesteld of denervatie bestaat.

Meting van de colonpassagetijd

De passagetijd door het colon is een maat voor het functioneren van het colon. Door het innemen van röntgenologisch zichtbare ringetjes en het op gezette tijden maken van een buikoverzichtsfoto (1e t.m. 5e, 7e en 9e dag) kan de passagetijd van deze ringetjes door het colon worden berekend. Onder een normale passagetijd wordt verstaan een verdwijnen van ten minste 90 van de ringetjes binnen 5 dagen.13 Door de buikoverzichtsfoto te verdelen in vier segmenten, die overeenkomen met colon ascendens, colon descendens, colon sigmoideum en rectum, kan de passagetijd worden berekend voor elk onderdeel, de segmentale passagetijd. Retentie in een of meer segmenten betekent obstructie distaal hiervan.14

Stoornissen van het continentiemechanisme

Continentie voor faeces is essentieel voor een maatschappelijk welzijn. Een stoornis van de continentie betekent het verlies van een van de meest hooggeschatte aspecten van menselijke zelfcontrole. Stoornissen leiden gemakkelijk en snel tot een sociale isolering. Onder continentiestoornissen worden verstaan stoornissen in de gewaarwording van rectale vulling (verlies van gevoel van aandrang, loze aandrang), stoornissen in het vermogen tot retineren (incontinentie, lekkage, insufficiëntie), en stoornissen in het vermogen tot excretie (obstipatie, onvolledige defecatie, prolaps).

De oorzaak van een continentiestoornis kan eenvoudig, maar ook zeer gecompliceerd zijn. Het is vanzelfsprekend dat bij een duidelijke recente sfincterruptuur, of bij een rectumprolaps zonder verdere klachten, verder onderzoek niet aangewezen is. Bij gecompliceerde stoornissen echter zijn specifieke onderzoekmethoden noodzakelijk om de functie van elk onderdeel van het continentiemechanisme apart te kunnen bestuderen.

Bij retentiestoornissen zijn manometrie, defecografie en soms elektromyografie en capaciteitsmetingen geïndiceerd om de functie van de spieren en de elasticiteit van het rectum te beoordelen.15 Ook bij uitscheidingsstoornissen zijn manometrie, defecografie en soms elektromyografie aangewezen om inzicht te krijgen in de spierwerking. Omdat obstipatie door obstructie van de colonuitgang kan worden veroorzaakt, dient segmentale meting van de colonpassagetijd te worden verricht om uit te maken in welk deel van het colon de passage vertraagd is.16 Tenslotte is bij een gestoorde bewustwording rectale vullingdefecografie van belang, omdat hierbij het verband tussen rectum en M. levator ani kan worden onderzocht.1517

Toch kan bij niet alle patiënten met een stoornis in de continentie voor faeces met deze methoden een duidelijke verklaring worden gevonden voor kun klacht. Het onderzoek van het continentiemechanisme staat nog duidelijk in de kinderschoenen. Ontwikkeling van nieuwe of verfijnde dynamische onderzoekmethoden is daarom noodzakelijk.