Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie. IX. Obstipatie: oorzaken en diagnostiek

Zie ook het artikel op bl. 884.

definitie van obstipatie en defecatiestoornis

Obstipatie is een frequent voorkomend symptoom dat in de praktijk verschillende betekenissen kan hebben. Sommige patiënten klagen over een te weinig frequente stoelgang, waarbij meestal een te geringe hoeveelheid feces wordt geproduceerd, anderen moeten te hard persen en/of digitaal manipuleren om hun ontlasting te kunnen evacueren. Weer andere patiënten ervaren nooit aandrang en zijn afhankelijk van het gebruik van laxerende middelen. Ook komt het voor dat men het gevoel heeft van onvolledige evacuatie of dat men denkt dat het niet dagelijks defeceren afwijkend is.

Veel deskundigen wensen de term ‘obstipatie’ te beperken tot die gevallen waarin een vertraagde passage door het colon is aangetoond of aannemelijk is, en gebruiken de term ‘defecatiestoornis’ wanneer er, anamnestisch of objectief aangetoond, een afwijking in de uitdrijving van de feces bestaat.

Een internationale werkgroep adviseerde de volgende definitie voor (functionele) obstipatie te gebruiken:1 de aanwezigheid van 2 of meer van de volgende symptomen gedurende tenminste 12 weken in de afgelopen 12 maanden: (a) de noodzaak tot persen bij meer dan 25 van de defecaties; (b) harde feces bij meer dan 25 van de defecaties; (c) het gevoel van incomplete lediging bij meer dan 25 van de defecaties; (d) het gevoel van anorectale blokkade bij meer dan 25 van de defecaties; (e) de noodzaak van toepassing van manuele manoeuvres bij meer dan 25 van de defecaties; (f) minder dan 3 defecaties per week. Het zal duidelijk zijn dat ook deze definitie elementen van zowel obstipatie als gestoorde defecatie bevat. In dit artikel zullen wij de term ‘obstipatie’ dan ook in de ruime zin van het woord gebruiken. In een ander artikel in dit tijdschrift behandelen wij de behandeling van obstipatie.2

epidemiologie

Uit epidemiologisch onderzoek is gebleken dat een defecatiefrequentie van minder dan 2 per week bij ongeveer 5 van de Amerikaanse en Britse bevolking voorkomt. De prevalentie van de noodzaak tot persen (bij meer dan 25 van de defecaties) wordt geschat op circa 10, terwijl harde feces en onvolledige lediging van het rectum beide bij ongeveer 20 van de bevolking optreden. In een Brits onderzoek naar de epidemiologie van het prikkelbaredarmsyndroom werd een prevalentie van dit syndroom van 22 gevonden.3 Hierbij voldeed 48 van de personen met prikkelbaredarmsyndroom aan de criteria voor obstipatie, tegenover 13 van de personen zonder dit syndroom.

Alhoewel algemeen wordt aangenomen dat obstipatie meer voorkomt bij vrouwen dan bij mannen, is hiervoor in de literatuur weinig steun te vinden. Wel lijkt bij vrouwen vaker sprake te zijn van een medische hulpvraag ten aanzien van gestoorde defecatie.

normale motoriek van colon en bekkenbodem

De meeste contracties die in het menselijk colon voorkomen, zijn circulaire, haustrerende contracties, die zich niet of nauwelijks voortplanten (figuur 1). Ze leiden nauwelijks tot voortstuwing van de feces. Hun belangrijkste functie is het in contact brengen van de coloninhoud met de mucosa.

Een tweede type van coloncontracties, de grote motorische golven (‘giant motor waves’) of voortgeplante contracties met hoge amplitude (‘high-amplitude propagated contractions’), heeft wel een sterk propulsief effect (zie figuur 1). Gezonde personen hebben 4 tot 10 van deze contracties per etmaal; ze treden vooral op bij het ontwaken en na voedselinname. Normale defecatie is een proces dat in gang gezet wordt door één of meer voortgeplante contracties met hoge amplitude, die leiden tot vulling van het rectum en reflectoire relaxatie van de interne anale sfincter. Rectumvulling en contact van feces met receptoren in het proximale deel van het anale kanaal leiden tot het gevoel van aandrang. Voor het totstandkomen van defecatie is (semi-)bewuste relaxatie van de externe anale sfincter nodig. Deze bestaat uit dwarsgestreept spierweefsel. Tevens wordt hierbij de M. puborectalis ontspannen, waardoor de anorectale hoek minder scherp wordt. De defecatie kan worden ondersteund door bewuste aanspanning van middenrif en buikspieren, waardoor de intra-abdominale druk wordt verhoogd.

pathofysiologie

Obstipatie en defecatiestoornis zijn symptomen, geen ziekte-entiteiten. Zowel organische als functionele stoornissen kunnen tot verstoring van het normale defecatiepatroon leiden. In het navolgende zullen uitsluitend de functionele stoornissen worden besproken.

Afwijkingen in de motoriek van colon en bekkenbodem

Met behulp van manometrie van het colon is bevestigd dat obstipatie kan berusten op een vermindering van de colonmotoriek. Hierbij zijn zowel de haustrerende contracties als de voortgeplante contracties met hoge amplitude in aantal en amplitude afgenomen. Deze stoornis wordt wel ‘inertia coli’ (‘lui colon’) genoemd.

Bij patiënten met obstipatie in het kader van een prikkelbaredarmsyndroom wordt daarentegen vaak een toename van de frequentie en amplitude van de haustrerende coloncontracties gezien. Deze schijnbare paradox kan worden begrepen wanneer men zich realiseert dat de haustrerende motoriek niet leidt tot propulsie van de darminhoud.

Bij een ander deel van de patiënten met obstipatie kan een functiestoornis van de bekkenbodem en externe anale sfincter als oorzaak van de obstipatie worden gevonden. Bij deze stoornis, spastisch bekkenbodemsyndroom of ‘anisme’ genoemd, relaxeert de patiënt tijdens (pogingen tot) defecatie in onvoldoende mate de bekkenbodem, de M. puborectalis en de externe anale sfincter. Vaak wordt zelfs een paradoxe aanspanning van deze spiergroepen gezien tijdens defecatiepogingen.4 De betrokkene is zich van dit afwijkend gedrag gewoonlijk niet bewust.

Verminderde rectale sensitiviteit

Wanneer de rectale sensitiviteit verminderd is en aandranggevoelens ontbreken of verzwakt zijn, kan de feces zo lang in het colon geretineerd worden dat sterke indikking optreedt en de evacuatie zeer moeilijk wordt. Verminderde sensitiviteit in en om het rectum, veroorzaakt door schade aan de innervatie van dit gebied, kan dus leiden tot obstipatie, maar omgekeerd kan ook ernstige obstipatie met fecale impactie leiden tot verminderde sensitiviteit.5

Vertraagde passage door het colon

Met de veelgebruikte term ‘slow transit constipation’ worden die vormen van obstipatie aangeduid waarbij een vertraagde passage door het colon kan worden aangetoond, bijvoorbeeld met behulp van een passagetest met kleine ringetjes of korreltjes. Obstipatieklachten bij een normale colonpassagetijd worden geclassificeerd als ‘normal transit constipation’. Meting van de passagesnelheid dient vooral te worden gezien als een methode om de ernst van de obstipatie te kwantificeren en niet als een methode die inzicht geeft in de aan de obstipatie ten grondslag liggende pathofysiologische mechanismen.

oorzaken

De oorzaken van door colon- en bekkenbodemfunctiestoornissen veroorzaakte obstipatie zijn divers (tabel 1).

Een deficiënt dieet, met sterk onvoldoende vezel- en vochtinname, kan ook bij normale colonmotoriek en normaal bekkenbodemgedrag tot obstipatie leiden.

Negeren van aandrang tot defecatie kan tot een veranderde colorectale functie leiden. Men denke hierbij aan personen die 's morgens niet de tijd nemen om op de defecatiedrang te reageren, maar gehaast naar het werk vertrekken. Gebrek aan beweging hangt eveneens samen met obstipatie, mogelijk ten gevolge van een vermindering van de incidentie van voortgeplante contracties met hoge amplitude in de dikke darm. Bij ouderen lijkt een dagelijkse activiteit overeenkomend met het wandelen van een halve kilometer voldoende om obstipatie te voorkomen.6 Uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat colorectale functies slechts in geringe mate aan een verouderingsproces onderhevig zijn.7 Obstipatie bij ouderen dient dan ook niet als een normaal gevolg van veroudering te worden beschouwd, maar veeleer als gevolg van een met de stijging van de leeftijd samenhangende toename van obstipatiebevorderende factoren, zoals chronische ziekten, immobiliteit, neurologische en psychiatrische aandoeningen en medicijngebruik.7

Bij de meeste patiënten met obstipatie op basis van een gestoorde colonmotoriek is de oorzaak van de stoornis nog steeds onbekend. Er zijn aanwijzingen dat bij ernstige idiopathische obstipatie van het inertia-colitype afwijkingen in de extrinsieke innervatie,8 een neuropathie van de intrinsieke zenuwen9 (intramurale plexus) of een degeneratie van de gladde spiercellen van het colon aanwezig kunnen zijn.10

Een bijzondere vorm van coloninertie wordt gevormd door de acute pseudo-obstructie van het colon. Deze aandoening wordt ook wel het syndroom van Ogilvie genoemd.11 Bij deze afwijking, die meestal bij oudere patiënten wordt gezien, treedt in korte tijd (één tot enkele dagen) een sterke dilatatie van het colon op. De verwijding wordt voor een deel door fecale stase, maar ook voor een belangrijk deel door stagnatie van gas veroorzaakt. Een buikoverzichtsfoto laat gewoonlijk een indrukwekkend beeld van sterk verwijde, met gas gevulde colonlissen zien. De oorzaak van het syndroom is onbekend.

Metabole stoornissen van allerlei aard kunnen leiden tot voorbijgaande obstipatie. Vele geneesmiddelen hebben obstipatie als bijwerking, waarbij in de praktijk met name acetylsalicylzuur en andere niet-steroïde ontstekingremmers, sommige antihypertensiva, antidepressiva en opiaten van belang zijn (zie de tabel 1). Ook het langdurig gebruik van sommige contactlaxantia kan leiden tot obstipatie, doordat ze de plexus myentericus beschadigen.

De obstipatie die bij blijvende beschadiging van de extrinsieke innervatie van het colon kan optreden (bijvoorbeeld na dwarslaesie of bij spina bifida occulta), kan ernstig zijn en moeilijk te behandelen. Hierbij speelt ook de bij deze aandoeningen verminderde rectale sensitiviteit een rol. Bij de ziekte van Parkinson kan de obstipatie zowel door autonome disregulatie als door de gebruikte antiparkinsonmiddelen als door de immobiliteit worden veroorzaakt.12

Een op volwassen leeftijd zeldzame oorzaak van ernstige obstipatie is de ziekte van Hirschsprung.13 Bij deze congenitale aandoening is er tijdens de embryonale ontwikkeling een stoornis opgetreden in de migratie van zenuwcellen vanuit de neurale lijst naar het colon. Bij de meeste patiënten met deze aandoening wordt de diagnose al kort na de geboorte gesteld. Wanneer de patiënt zich pas in de adolescentie of op volwassen leeftijd presenteert met obstipatie, is de innervatiestoornis gewoonlijk beperkt tot een zeer kort segment van het rectum.

Een enterocele, rectocele, rectumintussusceptie of rectale prolaps wordt meestal pas zichtbaar op het moment dat de patiënt perst. Kleine rectocelen (14

Obstipatie komt meer voor bij vrouwen na uterusextirpatie en urinecontinentiebevorderende ingrepen.15 Naast mechanische factoren, zoals het optreden van een rectocele of enterocele, en een verminderde colonmotoriek door schade aan coloninnerverende zenuwvezels, spelen hierbij waarschijnlijk ook psychologische factoren een rol.

Er bestaat een duidelijke relatie tussen een anamnese van seksueel misbruik en/of lichamelijk geweld en het optreden van functionele darmklachten, met name van ernstige chronische obstipatie.16 Het is vooralsnog onduidelijk of de oorzaak van dit specifieke verband is gelegen in een selectiebias ten aanzien van de medische hulpvraag voor obstipatie of in fysiologische effecten die het misbruik heeft op de functie van het colon en het anorectum.

diagnostiek

Anamnese

Bij het afnemen van de anamnese is het van groot belang vast te stellen welke kenmerken van obstipatie aanwezig zijn. Is er een weinig frequente evacuatie, is er een onregelmatige evacuatie, bestaat het gevoel van onvolledige evacuatie, of moet de patiënt hard persen om defecatie te bewerkstelligen? Belangrijk is ook de vraag naar de aanwezigheid van aandranggevoelens; bij een patiënt met uitgangsobstructie is er in de regel wel aandrang, maar kan de defecatie niet tot stand worden gebracht en bij een patiënt met een ernstige coloninertie kan aandranggevoel volledig ontbreken. Ook kan aandranggevoel ontbreken bij stoornissen in de innervatie van het rectoanale gebied. Voorts is het van belang bij de anamnese te vragen naar het begin van de obstipatieproblematiek. De meeste patiënten met een idiopathische slow-transitconstipatie zijn van jongsaf aan geconstipeerd geweest, terwijl bij uitgangsobstructie vaak een plotseling begin van de obstipatie in de puberteit of vroege adolescentie gemeld wordt. In alle gevallen van ernstige obstipatie dient ook expliciet naar seksueel misbruik of fysiek geweld te worden gevraagd. Sommige patiënten met chronische obstipatie presenteren zich met diarree. Vaak blijkt het hierbij te gaan om paradoxe diarree (‘overloopdiarree’) bij een met feces overvuld colon. De behandeling bestaat dan uit het staken van de antidiarreemiddelen en het toedienen van laxeermiddelen.

Lichamelijk onderzoek

Bij het lichamelijk onderzoek kan distensie van het abdomen opvallen. Door middel van percussie kan worden ingeschat hoeveel gas of lucht er zich in het maag-darmkanaal bevindt. Bij palpatie kan vaak een sterk fecaal gevuld colon als zodanig worden gevoeld. Een rectaal toucher dient te worden verricht, niet alleen ter uitsluiting van een tumor in het bereik van de vinger, maar ook om de mate van fecale impactie in het rectum te beoordelen.

Onderzoek van de ontlasting

Inspectie van de door de patiënt geproduceerde ontlasting is een belangrijk hulpmiddel om de ernst van de obstipatie in te schatten. Een ander goed hulpmiddel is het wegen van de gedurende drie etmalen geproduceerde feces. Een gemiddeld fecesgewicht van minder dan 100 g per dag past bij obstipatie.

Buikoverzichtsfoto

Een eenvoudige röntgenfoto van het abdomen, gemaakt met de patiënt in liggende houding, verschaft veel informatie over de aanwezigheid én ernst van obstipatie. Deze blijkt een goede samenhang met andere objectieve maten van obstipatie, zoals de gemiddelde dagelijkse fecesproductie en de colonpassagetijd te vertonen.17

Colonpassagetijd

De meest gebruikelijke manier ter bepaling van de colonpassagetijd is een bepaling van de passagetijd door het gehele maag-darmkanaal. Hierbij wordt gebruikgemaakt van radio-opake deeltjes die door de patiënt worden ingeslikt en hierna worden één of meerdere buikoverzichtsfoto's van het abdomen gemaakt. De eenvoudigste methode is die beschreven door Hinton en Lennard-Jones.18 Bij deze techniek worden 20 radio-opake ringetjes ingeslikt en wordt dagelijks een buikoverzichtsfoto gemaakt (figuur 2). De segmentele colonpassage kan beoordeeld worden door de ringetjes in de diverse colonsegmenten in de tijd te vervolgen. Wanneer op de 4e dag nog meer dan 4 ringetjes in het abdomen te zien zijn en dus minder dan 80 van de ringetjes is verdwenen, spreekt men van slow-transitobstipatie. Bij de methode volgens Metcalf et al. worden 3 verschillende soorten markers op 3 opeenvolgende dagen ingenomen.19 Met behulp van een enkele, op de 4e dag gemaakte buikoverzichtsfoto kan de passage door de verschillende segmenten van het colon worden gekwantificeerd. Het meten van de segmentele colonpassagetijden heeft voor de klinische praktijk geringe waarde. De hypothese dat met behulp van segmentele colonpassagetijdmeting het deel van het colon zou kunnen worden geïdentificeerd waar de propulsie van darminhoud het ernstigst gestoord is, is onhoudbaar gebleken.20

Bariumcontrastonderzoek van het colon en coloscopie

Bij de evaluatie van patiënten met obstipatie wordt beeldvormend onderzoek van het colon vaak nodig geacht om een onderliggende obstructie uit te sluiten. De opbrengst van dergelijk onderzoek is echter laag, vooral bij langdurig bestaande obstipatie. Wel bestaat de indruk dat de diameter en de lengte van het colon aanwijzingen kunnen geven over de aard van de obstipatie. Bij patiënten met het prikkelbaredarmsyndroom ziet men vaak een sterk gehaustreerd colon van normale lengte, terwijl bij coloninertie een lang, verminderd gehaustreerd en in wisselende mate verwijd colon kan worden gezien. Van een megacolon mag worden gesproken wanneer de diameter van het colon ter hoogte van de bekkeningang meer dan 6,5 cm bedraagt.21

Defecografie

Onder defecografie wordt de techniek verstaan waarbij de evacuatie van het rectum röntgenologisch wordt bestudeerd met behulp van videofluoroscopie.2223 Tijdens het onderzoek wordt de patiënt, gezeten op een toiletpot, aangemoedigd de in het rectum ingebrachte dikke bariumpap te lozen (figuur 3). Defecografie kan informatie opleveren over de functie van het rectoanale gebied tijdens de defecatie, maar ook tijdens persen optredende anatomische afwijkingen, zoals enterocele, rectocele of rectale intussusceptie, kunnen ermee worden aangetoond.

De belangrijkste functionele stoornis die met behulp van defecografie kan worden aangetoond, is het spastisch bekkenbodemsyndroom. Bij deze afwijking, waarbij de defecatie wordt geblokkeerd door het niet ontspannen of paradoxaal aanspannen van de externe anale sfincter en de M. puborectalis, ziet men bij defecografie behalve een vertraagde ontlediging van het contrast ook een onvoldoende verstrijken van de rectoanale hoek tijdens pogingen tot defecatie.

Anorectale manometrie.24

Bij dit onderzoek wordt met behulp van een via de anus ingebrachte katheter de druk in het anale kanaal en in het rectum gemeten. Aan de katheter is tevens een ballon bevestigd die met lucht of water kan worden gevuld om rectumdistensie te bewerkstelligen. De druk in het anale kanaal wordt voor het grootste deel veroorzaakt door de inwendige (uit gladde spiercellen opgebouwde) en uitwendige (dwarsgestreepte) anale sfincter. Het is niet goed mogelijk de bijdrage van beide sfincters aan de anale druk te onderscheiden, behalve tijdens relaxatie van de interne sfincter.

Bij patiënten met obstipatie wordt vrijwel nooit een afwijking in de anale druk waargenomen. Om deze reden is het meten van de anale rustdruk bij obstipatie niet zinvol. De rectoanale manometrie dient echter wel te worden uitgevoerd wanneer er vermoeden bestaat van de ziekte van Hirschsprung. Bij deze ziekte ontbreekt de normale rectoanale inhibitiereflex. Deze reflex wordt gekenmerkt door relaxatie van de interne anale sfincter bij distensie van het rectum (door opblazen van een rectumballon).

Elektromyografie van de externe anale sfincter

Bij dit onderzoek wordt met behulp van in deze sfincter aangebrachte naaldelektroden, met behulp van perianaal aangebrachte oppervlakte-elektroden of met behulp van een in de anus ingebrachte plug met elektroden, de elektrische activiteit van de dwarsgestreepte musculatuur in deze sfincter bestudeerd. Frequentie en amplitude van het uit deze spier afgeleide elektrische signaal nemen toe bij aanspannen van de bekkenbodem. Tijdens een poging tot defecatie vermindert de elektromyografische activiteit normaliter. Bij het spastisch bekkenbodemsyndroom wordt een niet verminderende of zelfs toenemende elektrische activiteit gezien.4 Een probleem is dat bij een deel van de gezonde proefpersonen ook een toename van de activiteit wordt gevonden.

Acetylcholinesterasekleuring van endoscopisch verkregen biopten

Bij vermoeden van het bestaan van de ziekte van Hirschsprung dienen uit het rectumslijmvlies genomen biopten onderzocht te worden na kleuring op acetylcholinesterase. Bij de ziekte van Hirschsprung ziet men in de submucosa een toegenomen aantal aankleurende zenuwvezels, passend bij de vorming van axonuitlopers.