En toen kwam de papegaai uit de mouw

Nijmegen, augustus 1986,

In hun klinische les beschrijven Bosch et al. een ziektegeschiedenis van extrinsieke allergische alveolitis als gevolg van contacten met een papegaai (1986;1465-7). Daarbij hebben zij een aantal longfunctietests gebruikt, waarvan de interpretatie duidelijk anders behoort te zijn dan door de auteurs aangegeven. De Pa van patiënte in rust bedraagt 74,3 mmHg. Bij zuurstoftoediening van 3 l/min stijgt deze waarde tot 101 mmHg, en bij inspanning treedt een daling op tot 56 mmHg. De geringe stijging van de Pa bij zuurstoftoediening en de daling tijdens inspanning wordt dan toegeschreven aan een ‘wanverhouding tussen circulatie en ventilatie’. Dit laatste nu is onjuist. Het onvoldoende stijgen van de Pa bij zuurstoftoediening wijst op een shunt-fenomeen. De daling van de Pa tijdens inspanning is, een uiting van diffusieproblematiek! Bij ‘mismatching’ van perfusie en ventilatie treedt een stijging van de Pa op tijdens inspanning. Overigens is de zuurstofsaturatie bij een Pa van 56 mmHg en een pH van 7,32 geen 90%, zoals de auteurs vermelden, maar 84%.

Een andere onjuistheid betreft de verklaring van de geringe hyperventilatie die volgens de auteurs een gevolg zou zijn van de geringe hypoxie in rust. Wanneer men een ventilatoire responscurve op hypoxie beschouwt, ziet men dat er bij hypoxie tot ongeveer 50-60 mmHg nauwelijks een ventilatoire respons is. De geringe hyperventilatie in rust moet veeleer gezien worden als een uiting van prikkeling van zg. J-receptoren die de vullingstoestand van het interstitium van de long bewaken. Stimuleren van deze J-receptoren veroorzaakt een tachypnoe met een geringe hyperventilatie. Bij de allergische alveolitis is er duidelijk een interstitieel proces dat prikkeling van deze J-receptoren kan veroorzaken.

Groningen, september 1986,

In overigens boeiende klinische les (1986;1465-7) wijzen Bosch et al. op de waarde van broncho-alveolaire lavage bij de diagnostiek van interstitiële longaandoeningen. Wij kunnen dit, ook uit eigen ervaring, onderschrijven. Het door hen gegeven voorbeeld roept echter enkele vragen op. De samenstelling van de celpopulatie in de lavagevloeistof laat bij patiënte A zowel absoluut als relatief een toename zien van het aantal lymfocyten. De verdeling van lymfocytensubpopulaties toont een normaal percentage T-cellen met suppressor/cytotoxisch-fenotype en een sterk verlaagd percentage T-cellen met helper-fenotype. Bijgevolg verschilt de som van de percentages van deze beide subpopulaties van T-cellen (28) aanzienlijk van het door de auteurs gevonden percentage van T-cellen (57). Het is onduidelijk welk fenotype het resterende aantal T-cellen heeft. Mogelijk is de aankleuring van T-helpercellen met het desbetreffende monoklonale antilichaam (T4 of CD4) onvolledig geweest, hetgeen wij zelf ook enkele malen waarnamen bij de analyse van subpopulaties van lymfocyten op cellen verkregen via lavage. In dat geval is het quotiënt van helper- en suppressor T-cellen minder verlaagd geweest dan de auteurs aangeven. Dit lijkt des te meer mogelijk, aangezien de lavage, zoals uit de ziektegeschiedenis duidelijk wordt, waarschijnlijk pas een aantal dagen na opname werd verricht.

Costabel et al. toonden namelijk aan dat het quotiënt van helper- en suppressor T-cellen in de lavagevloeistof bij patiënten met extrinsieke allergische alveolitis alleen gedurende de eerste 5 dagen na blootstelling aan het antigeen verlaagd is.1 Ook wij zagen bij patiënten met extrinsieke allergische alveolitis (diagnose op grond van klinische en serologische bevindingen) in de lavagevloeistof weliswaar een toename van lymfocyten, doch het quotiënt van helper- en suppressorcellen wisselde sterk. Een normaal quotiënt van helper- en suppressor T-cellen sluit dus de diagnose extrinsieke allergische alveolitis zeker niet uit! Overigens vonden wij een toename van lymfocyten in de lavagevloeistof met een verlaagd quotiënt van helper- en suppressorcellen ook bij patiënten met longfunctiestoornissen in samenhang met bindweefselziekten, zoals lupus erythematodes disseminatus.

Deze kanttekeningen bij een klinische les willen overigens geen afbreuk doen aan de conclusie van de auteurs dat bronchoalveolaire lavage van waarde is bij de analyse van interstitiële longaandoeningen. Dit diagnostische onderzoek zal echter niet in alle gevallen de (open) longbiopsie overbodig maken. Ook de waarde van het onderzoek voor het volgen van progressie c.q. het beoordelen van het effect van behandeling staat bij verschillende vormen van interstitiële longaandoeningen nog ter discussie.

Arnhem, oktober 1986,

Wij danken de collegae Folgering en Kallenberg, Schilizzi en Beaumont voor hun reacties. Deze geven nog aanleiding tot de volgende opmerkingen.

1. Het is zeker niet zo dat de daling van Pa tijdens inspanning alleen door een diffusiestoornis verklaard kan worden. Ook intrapulmonale afwijkingen, waarbij een verminderde ventilatie in gebieden die wel geperfundeerd worden bestaat, kunnen een daling van de Pa tijdens inspanning veroorzaken. Vandaar dat wij meenden dat de combinatie van de gevonden afwijkingen het best paste bij een wanverhouding tussen circulatie en ventilatie. Het ware misschien beter indien wij geschreven hadden dat een diffusiestoornis mede een rol zou kunnen spelen.

2. Herberekening van de zuurstofsaturatie leverde een waarde van 86% op.

3. De oorzaak van de hyperventilatie is nog een interessant aspect van deze ziektegeschiedenis. Het is zeer wel mogelijk dat de zogenaamde J-receptoren hier ook een rol in spelen; de discussie hierover is echter zeker nog niet gesloten.

4. Kallenberg et al. wezen ons nog op het aantal T-cellen dat niet aankleurde. Voor een deel zullen dit T-null-cellen geweest zijn; een verminderde aankleuring aan het T4-monoklonale antilichaam kunnen wij echter niet uitsluiten. Overigens zijn wij het met hen eens dat een normaal quotiënt van helper- en suppressor T-cellen de diagnose extrinsieke allergische alveolitis niet uitsluit.

Utrecht, oktober 1986,

Kortgeleden beschreven Bosch, Van Nierop en Meinders in dit tijdschrift een geval van extrinsieke allergische alveolitis, veroorzaakt door blootstelling aan antigenen van de papegaai (1986;1465-7). Bij bestudering van dit artikel valt op dat de uiteindelijke diagnose, en daarop aansluitend de remedie (nl. het verwijderen van de vogel), zwaar steunde op de aanwezigheid in het bloedserum van precipiterende antistoffen tegen papegaaiserum. Zoals in het artikel wordt vermeld, werd het desbetreffende serologische onderzoek in mijn laboratorium uitgevoerd. Het is bijzonder bevredigend om aldus kennis te nemen van de goede overeenstemming tussen de klinische en de laboratoriumbevindingen. Het is echter goed om te vermelden dat wij ons veelal niet bewust zijn van het verband tussen de resultaten van het serologische onderzoek en de klinische en andere gegevens. Bij het grote aanbod van te onderzoeken patiëntensera aan ons laboratorium, meestal slechts vergezeld van de personalia van de patiënt, onttrekt de uiteindelijke diagnostische betekenis van de uitkomst van de aangevraagde onderzoekingen zich doorgaans aan onze waarneming. Hiertegen kan geen bezwaar bestaan, wanneer althans de diagnostische trefzekerheid van de toegepaste methoden tevoren statistisch voldoende is vastgesteld. Zoals de hier aangehaalde casus fraai illustreert, kan blind uitvoeren van het serologische onderzoek de objectiviteit slechts bevorderen.

Het lijkt echter verstandig erop te wijzen dat deze medaille ook een keerzijde heeft. Dit kan het best toegelicht worden met het voorbeeld van de duivenmelkerslong, welke aandoening vaker voorkomt dan de bovengenoemde papegaaienhouderslong. De literatuur vermeldt hierbij al vroeg gevallen met sterk positieve precipitatiereacties1 en verhoogde complementbindings-, of ELISA-titers23 tegen duive-antigenen zònder de hiermee corresponderende klinische symptomen van extrinsieke allergische alveolitis. De aanvankelijk door Maesen geponeerde stelling dat het bij duivenmelkers zou gaan om fout-positieve serologische reacties zonder dat zich symptomen voordoen,4 is voor wat betreft de serologie door De Ridder overtuigend weerlegd.2 Met enige regelmaat vinden wij bij het routine-onderzoek inderdaad serologisch ondubbelzinnig positieve reacties op duiveserum-antigenen, welke blijkens achteraf verkregen informatie in geen relatie blijken te staan tot de klinisch-diagnostische gegevens. Ik wijs er met nadruk op dat deze soms voorkomende discrepanties ons bekend zijn, doch dat deze op grond van zorgvuldige controleproeven niet zijn terug te voeren tot onjuiste serologische methoden. Het is een gegeven dat in alle onderzoekslaboratoria bekend is, doch waarvoor tot nu toe geen bevredigende verklaring is gevonden. Zeker is, dat het in ieder geval patiënten betreft die èn een longarts consulteren èn duiven houden; doch bij lang niet alle duivenhouders die aan hoge concentraties antigenen zijn blootgesteld, ontwikkelen zich daartegen hoge antistoftiters. Wellicht kan een verklaring gezocht worden in de onlangs beschreven immunologische kruisreacties tussen vogelantigenen, welke o.a. leiden tot aantoonbare antistoffen bij patiënten met duivenmelkersziekte tegen de antigenen in het geel van kippe-eieren.5