Juist ook voor patiënten met claudicatio intermittens geldt: de een is de ander niet

Eindhoven, september 1986,

Met de teneur van de klinische les van collega Van Vroonhoven (1986;1345-8) zijn wij het in grote lijnen eens. De arts tot wie de patiënt zich met claudicatieklachten wendt, moet zich steeds realiseren, dat atheromatose van de beenvaten een uiting is van een in de regel algemene atheromatose, waarbij die van de coronaire en cerebrale vaten het belangrijkst is. De levensverwachting van de patiënt met claudicatio intermittens wordt bepaald door de mate waarin de coronaire en cerebrale vaten door atheromatose zijn aangetast. De terughoudendheid bij de behandeling van de ongecompliceerde claudicatio intermittens, die Van Vroonhoven voorstaat, ondersteunen wij dan ook van harte. Het bevreemdt ons echter, dat Van Vroonhoven ten aanzien van de stenose in de A. iliaca in 2 achtereenvolgende zinnen vermeldt, dat percutane transluminale angioplastiek (PTA) volgens Dotter ‘slechts in uitzonderingsgevallen mogelijk is’ en dat de korte stenose in het iliacale traject ‘betrekkelijk zelden voorkomt’. Het is niet duidelijk waarop zijn mening is gebaseerd. Van de 4 door hem ten tonele gevoerde patiënten hadden patiënten C en E een stenose in de A. iliaca, en op grond van de door hem bij patiënt B vermelde gegevens mag worden verondersteld, dat in beide Aa. iliacae een stenose bestond, die later een occlusie is geworden, het uiteindelijke ‘lot’ van een stenose.

Van de door Breslau en Jörning wegens claudicatio behandelde 128 benen bleken er 95 een stenose te hebben en 33 een occlusie (1986;1358-60). Blijkens een enquête onder alle Nederlandse radiologen zijn er in 1983 772 patiënten met PTA behandeld wegens een stenose in de A. iliaca en in 1985 1320. In 1985 waren er 9 ziekenhuizen waarin meer dan 25 stenosen in de A. iliaca werden gedilateerd, waarvan in 4 ziekenhuizen meer dan 50; dat wil zeggen gemiddeld 1 per week. De voor PTA in aanmerking komende stenose van de A. iliaca komt dan ook aanzienlijk vaker voor dan Van Vroonhoven blijkens zijn uitlatingen veronderstelt.

Als wij bij een patiënt een stenose van de A. iliaca vermoeden, zijn wij thans eerder geneigd over te gaan tot angiografisch onderzoek om de obstructieve afwijking in beeld te brengen. Wij menen ook minder terughoudend te hoeven zijn met dit onderzoek, omdat met de huidige methode in geoefende handen nauwelijks van enig risico kan worden gesproken. Indien een stenose in de A. iliaca wordt gevonden, wordt deze de volgende dag gedilateerd en is de patiënt na 3 dagen weer thuis, dus inclusief diagnostiek en therapie. Het resultaat op de lange termijn van de PTA van stenosen in de A. iliaca is zeer goed.12

De bevindingen van Hoynck van Papendrecht en Van Bemmelen (1986;1360-4) zijn belangwekkend. De kanttekening die ik daarbij zou willen maken is, dat een dergelijke langdurige en intensieve training niet nodig is bij patiënten met een geïsoleerde stenose in de A. iliaca die op eenvoudige en voor de patiënt weinig belastende wijze kan worden behandeld met PTA. Eveneens achten wij het van belang om bij een meer-etage-afwijking te allen tijde een stenose van de A. iliaca transluminaal te dilateren om de instroomdruk te verhogen.

Terecht stelt Van Vroonhoven, dat het belangrijk is om al in een vroeg stadium de vraag te beantwoorden of actieve, dat wil zeggen reconstructieve, therapie op zijn plaats is. Hoewel als zodanig niet door hem bedoeld menen wij, dat dit ‘vroege stadium’ het stadium is van de stenose en wij denken voldoende argumenten te hebben om een daarvoor in aanmerking komende hemodynamisch belangrijke stenose in de A. iliaca vrijwel altijd en zo spoedig mogelijk met PTA te behandelen.

Tilburg, september 1986,

Collega Van Andel heeft grote verdiensten voor de ontwikkeling van de percutane transluminale angioplastiek (PTA) en het is daarom van belang zijn visie te vernemen. Een visie die eigenlijk nauwelijks van de onze verschilt.

Hij vraagt zich af waarop onze mening dat de stenose van de A. iliaca die voor PTA geschikt is betrekkelijk zelden voorkomt, is gebaseerd. Dat gebeurt op grond van cijfers uit de eigen kliniek, uit een afdeling die positief staat tegenover het gebruik van PTA; van 304 patiënten met zodanige aorto-iliacale afwijkingen dat zij voor reconstructie in aanmerking kwamen, was dat bij 31 (10%) mogelijk door middel van PTA.1 Of 10% betrekkelijk zelden dan wel regelmatig voorkomend genoemd moet worden is meer een kwestie van persoonlijke visie. Wij zijn het in ieder geval volledig met collega Van Andel eens – en lieten dat in ons artikel ook duidelijk blijken – dat operatieve behandeling van de korte stenose in de A. iliaca zelden meer nodig is en dat PTA onder die omstandigheden de procedure van keuze is.

Terwolde, augustus 1986,

In de artikelen van Van Vroonhoven (1986; 1345-8 en 1348-9) en Hoynck van Papendrecht et al. (1986;1360-4) over claudicatio intermittens wordt terughoudendheid bepleit ten aanzien van chirurgische therapie voor de patiënten bij wie ook zonder vaatoperatie de prognose redelijk gunstig is. Moet men deze terughoudendheid laten varen, dan is volgens Van Vroonhoven: ‘de enige zinvolle therapie van perifere arteriële obstructie een reconstructie van het aangedane vaatsegment’. Ik wil hierbij graag de aandacht vestigen op een conservatieve behandeling die voor deze patiënten overweging verdient. Indicatie is niet alleen claudicatio intermittens, maar zelfs ernstiger afwijkingen zoals de stadia III en IV in de indeling van arteriosclerotische vaatziekten volgens Fontaine.

De behandeling bestaat uit injecties in de A. femoralis van het betreffende been. Eén injectie bevat als belangrijkste werkzame stof 10-20 ml lidocaïne (Xylocaine) 1%. Een ziektegeschiedenis in mijn praktijk betrof een vrouw van 81 jaar; een uitvoerige bespreking valt buiten het kader van deze rubriek. Er was bij haar sprake van een trofisch ulcus op basis van een gevorderde arteriosclerose in het gehele vaatstelsel. Na het falen van een aantal niet-operatieve behandelingen (waaronder dubbelzijdige chemische sympathectomie) werd besloten het onderbeen te amputeren. In overleg met de behandelende specialisten heb ik toen een poging ondernomen om thuis het been dicht te krijgen. De injectietherapie (aanvankelijk meermalen per week, maar na enige tijd eenmaal per twee à drie weken) bracht snel verbetering, met als resultaat verdwijnen van de pijn en genezing van het ulcus. Patiënte, die geheel bedlegerig was, kon weer worden gemobiliseerd en loopt nu, vijf jaar later, op 86-jarige leeftijd nog het hele dorp rond. Behandeling: nog één injectie per maand. De intra-arteriële injectietherapie wordt in Terwolde toegepast door Van der Molen et al. (waar ik in de gelegenheid was deze te leren kennen).

Ik vraag mij af waarom deze behandelingsmethode met haar evidente resultaten en voordelen buiten beschouwing is gebleven in het ‘claudicatio-nummer’ van dit tijdschrift. In de publikatie van Hoynck van Papendrecht et al. wordt wel gesproken van de goede resultaten van een loopoefenprogramma, maar vaak is het probleem nu juist dat pijn het lopen bijna onmogelijk maakt. Dat geldt nog meer voor de patiënten met spontane pijn en ischemische necrose (stadia III en IV) die, zoals ook in de gemelde ziektegeschiedenis, niet meer te mobiliseren zijn. Juist dan bewijzen de intra-arteriële injecties hun dienst: door de snelle pijnvermindering wordt een vicieuze cirkel doorbroken en kan het genezingsproces op gang worden gebracht.

De Franse vaatchirurg Reboul heeft de aanzet tot deze behandeling gegeven.1 Van der Molen berichtte hierover in 1980 en 1985, onder verwijzing naar verdere literatuur.23

Het leek mij juist om naar aanleiding van genoemde artikelen hier eens op te wijzen, in de hoop dat een aantal patiënten een alternatief voor operatie kan worden geboden.

Tilburg, september 1986,

Om zelf de therapie te kunnen beoordelen, die collega Keestra voorstaat en die hij met een korte ziektegeschiedenis heeft geillustreerd, doet men er goed aan de door hem aangehaalde artikelen nog eens te bestuderen.1 Dan blijkt dat de waarde van deze behandeling wordt ‘bewezen’ zonder dat de patiëntengroepen eenduidig zijn gedefinieerd, zonder dat objectieve en reproduceerbare maatstaven bij de beoordeling van het resultaat zijn gebruikt, zonder dat enige vorm van statistische bewerking werd uitgevoerd, terwijl tegelijkertijd met de intra-arteriële injecties ook nog andere vormen van behandeling werden toegepast. Kortom deze onderzoekingen voldoen niet aan de eisen die tegenwoordig aan wetenschappelijk onderzoek moeten worden gesteld. Zolang dergelijke onderzoekingen niet voorhanden zijn, zal de scepsis die bij mij en bij vele anderen bestaat ten aanzien van de waarde van de behandeling van arteriële insufficiëntie, zoals die door collega Keestra wordt geadviseerd, niet verdwijnen.

Monnickendam, augustus 1986,

In zijn klinische les en zijn daaropvolgende commentaar spreekt collega Van Vroonhoven van ‘de diagnose claudicatio intermittens’ 1986;1345-8 (1986;1345-9). Claudicatio intermittens (van Lat. claudicare = hinken, mank gaan) is echter geen diagnose maar een symptoom, zoals hoofdpijn of lumbago. Omdat pijn in de benen bij lopen zeker niet uitsluitend door vasculaire afwijkingen veroorzaakt wordt, is dit niet alleen een kwestie van terminologie. Sinds in 1954 melding gemaakt werd van congenitale lumbale wervelkanaalstenose die pas op latere leeftijd aanleiding gaf tot claudicatio intermittens,1 is duidelijk geworden dat ook verkregen cauda- of lumbosacrale wortelcompressie tot deze klachten aanleiding kan geven,23 om van oorzaken als polyneuropathie of orthopedische afwijkingen aan de benen nog maar te zwijgen. De neurogene claudicatie onderscheidt zich vaak van de vasculaire vorm door de aanwezigheid van rugklachten, de invloed van de houding op de pijn (minder klachten bij vooroverbuigen of zitten), het minder snel verminderen van de pijn in rust en de uitstraling in het gebied van de mechanisch of vasculair bedreigde wortel. De patiënt kan soms beter fietsen dan lopen, en het trap aflopen is vaak moeilijker dan het trap oplopen.45

Omdat neurogene claudicatie meestal bij oudere patiënten voorkomt, die degeneratieve afwijkingen aan de wervelkolom hebben en soms ook tegelijkertijd vasculaire afwijkingen, is de uiteindelijke diagnose niet altijd zonder elektromyografie of caudografie te stellen. Het klachtenpatroon van patiënt B, met o.a. paresthesieën en pijn in de bil (N. ischiadicus-gebied) nodigt zeker uit tot nadere neurologische analyse.

Uit recente gegevens valt op te maken dat bij 5 à 10% van de patiënten met claudicatio intermittens de oorzaak in het gebied van de cauda equina en de uittredende wortels gezocht moet worden, ook als er misschien duidelijke vasculaire factoren in het spel zijn. De titel van de klinische les berust dus meer op waarheid dan de auteur had kunnen bevroeden.