Inleiding
Ons is bij herhaling gebleken dat er bij collegae onzekerheid bestaat over de vraag of infecties van de onderste luchtwegen bij geïntubeerde, ernstig zieke patiënten zijn te voorkomen, vooral bij patiënten die langdurig op een afdeling voor intensieve behandeling moeten verblijven. Hoewel over de pathogenese en behandeling van pneumonie veel is gepubliceerd, is over preventieve maatregelen bij deze groep patiënten nog maar weinig bekend. De literatuurgegevens over preventie en behandeling van dergelijke patiënten kan men pas beoordelen na kennisneming van de huidige inzichten in de pathogenese. Daarom zullen wij daar eerst op ingaan.
Pathogenese
Bacteriën die pneumonieën veroorzaken, kunnen de onderste luchtwegen op vier verschillende manieren bereiken: (1) via inademing, dus vanuit de lucht, (2) door aspiratie uit de orofarynx, (3) door rechtstreekse uitbreiding van een infectie in de buikholte, of (4) door hematogene verspreiding vanuit infectiehaarden elders in het lichaam. De laatste twee bronnen zijn relatief zeldzaam, ook…
Artikelinformatie
(Geen onderwerp)
Groningen, juni 1986,
In dit artikel (1986;854-8) wijzen de auteurs terecht op de veranderde inzichten in de pathogenese: exogene besmetting komt tegenwoordig veel minder vaak voor dan endogene besmetting vanuit de orofarynx.1 Hierbij speelt de snelle kolonisatie van de orofarynx met Gram-negatieve ziekenhuisbacteriën een centrale rol. De vraag is nu of men pneumonieën kan voorkomen indien men kolonisatie van de orofarynx tegengaat door lokale applicatie van antibiotica. Refererend aan het onderzoek van Feeley et al.2 (die een relatief lage dosis polymyxine in de orofarynx en in de trachea vernevelden) stellen Van der Waaij en Sluiter ‘Van alle 292 in de orofarynx met polymyxine behandelde patiënten kreeg 64% een bacteriële bronchopneumonie, . . .’ Dit is een onbegrijpelijke vergissing aangezien in het artikel staat: ‘there were 11 patients (van de 292) who acquired pneumonia while in the unit. The incidence of acquired pneumonia was 3.8%.’ Een ander misverstand bestaat omtrent de verwekkers van bacteriële bronchopneumonie, die – schrijven Van der Waaij en Sluiter – bij ongeveer 10% (van de patiënten) werd veroorzaakt door Proteus of Serratia. De overige verwekkers waren Gram-positief (stafylokokken of streptokokken).‘ In het oorspronkelijke artikel staat echter: ’Ten out of a 11 cases of pneumonia were caused by (Gram-negatieve) organisms resistant to polymyxin. . . Str. faecalis was responsible for one case of pneumonia.‘
Vervolgens vergelijken ze dit onderzoek met de door ons onderzochte methodel en stellen dat het percentage Gram-negatieve kolonisatie van de oropharynx (24%) vergelijkbaar is met dat in ons onderzoek (21%). In het onderzoek van Feeley et al. echter kwam bij 24% van de patiënten kolonisatie voor tijdens de behandeling, terwijl in ons onderzoek 21% van de patiënten bij opname gekoloniseerd was met Gram-negatieve bacteriën en er geen kolonisatie ontstond tijdens de behandeling. In ons onderzoek ontstond bij 3 van de 63 patiënten (4,8%) een (broncho)pneumonie. In 298 kweken van trachea-aspiraat werd 14 maal een Gram-negatieve bacterie gevonden (< 5%).1 In tegenstelling tot wat de auteurs beweren is de kans op fout-negatieve diagnosen dan ook gering.
Van der Waaij en Sluiter wijzen op het potentiële gevaar van resistentie-ontwikkeling door het gebruik van lokale antibiotica. Verworven polymyxine-resistentie is echter uiterst zeldzaam. Tobramycine-resistentie is eveneens zeldzaam (< 1%).3 Na meer dan 4 jaar continu gebruik van dit antibiotische regime bij meer dan 1000 patiënten en met nauwkeurige bacteriologische bewaking hebben wij kunnen vaststellen dat zich nog steeds geen selectie van resistente Gram-negatieve stammen heeft voorgedaan.
Van der Waaij en Sluiter maken bezwaar tegen tobramycine op grond van een mogelijke verstoring van de residente flora. Er zijn echter ook andere criteria waaraan een antibioticum zou moeten voldoen door lokale toepassing: (1) het moet niet-resorbeerbaar zijn om de spiegels in de darm zo hoog mogelijk te houden, (2) het moet krachtig werkzaam zijn tegen ‘probleembacteriën’ in een intensive care-afdeling zoals Pseudomonas en Acinetobacter, (3) het moet zo min mogelijk geïnactiveerd worden door darminhoud.4 Er zijn weinig antibiotica die aan al deze eisen voldoen. De beste keus lijkt op dit moment tobramycine te zijn.5
In het licht van de enorme infectieproblemen in vele intensive care-afdelingen was het niet meer dan juist geweest indien de auteurs van dit caput selectum dit belangrijke onderwerp met grotere zorgvuldigheid en op een meer wetenschappelijke wijze besproken hadden.
Stoutenbeek ChP, Saene HKF van, Miranda DR, Zandstra DF. The effect of selective decontamination of the digestive tract on colonization and infection rate in multiple trauma patients. Int Care Med 1984; 10: 185-92.
Feeley TW, Du Moulin GC, Hedley-Whyte J, Bushnell LS, Gilbert JP, Feingold DS. Aerosol polymyxin and pneumonia in seriously ill patients. N Engl J Med 1975; 293: 471-5.
Stoutenbeek ChP. Saene HKF van, Miranda DR, Zandstra DF, Poel E van de, Langrehr D. Emergence of resistance against prophylactically used antibiotics is prevented by selective decontamination of the digestive tract. Proceedings I4th International congress of chemotherapy, Kyotot 1985. Recent Adv Chemother 2470-1.
Saene JJM van, Saene HKF van, Stoutenbeek ChP, Lerk CF. Influence of faeces on the activity of antimicrobial agents used for decontamination of the alimentary canal. Scand J Infect Dis 1985; 17: 295-300.
Hazenberg MP, Pennock-Schroder AM, Merwe JP van de. Binding to and antibacterial effect of aztreonam, temocillin, gentamicin and tobramycin on human faeces. J Hyg (Camb) 1985; 95: 255-63.