Buikpijn of acute buik?

Njinikom, Kameroen, september 1986,

Met plezier heb ik de klinische les van collega Vervest et al. (1986;425-7) gelezen. Ook hier worden wij regelmatig geconfronteerd met zwangeren met acute buikverschijnselen. Vaak is de anamnese onbetrouwbaar en (of) onvolledig. Aan de hand van een ziektegeschiedenis wil ik wijzen op een niet in de tabel vernoemde diagnose, die hier echter vaker wordt gesteld. Een patiënte, van wie pariteit of eventuele abortus niet bekend was, met een amenorroeduur van ca. 6 maanden, strompelt het ‘out patient dept.’ binnen; anamnese: sedert 1 maand pijn rechts onder in de buik, uitstralend in het been. Zij komt van een ‘health centre’ waar ze medicijnen kreeg tegen de koorts; de pijn is echter hetzelfde gebleven. Ze klaagt verder over nausea zonder braken en anorexie. Er is geen overmatige of stinkende fluor vaginalis, noch strangurie. Er moet worden vermeld dat patiënte een ‘fulani’ is, een herdersvolk in het noordwesten van Kameroen. Dit volk bestaat uit erg taaie mensen die zeer veel pijn kunnen verdragen.

Bij onderzoek zien wij een zieke vrouw, in matige hydratietoestand. De temperatuur bedraagt 36°C, de pols is matig gevuld, 98 slagen/min, regulair equaal. De fundus uteri bevindt zich even boven de navel; er zijn geen objectief waarneembare weeën, de foetale harttonen zijn positief. Palpatie van de buik rechts en onder is erg pijnlijk en er bestaat lokale défense musculaire. Vaginaal toucher: geen ontsluiting, zeer pijnlijk, met name bij opstoten naar rechts boven; de ruimte van Douglas bombeert niet.

Laboratoriumonderzoek: Hb-gehalte 5,4 mmol/l, leukocyten 13.300, BSE 141 mm in het eerste uur; urine: albumine negatief, glucose negatief, 0-5 leukocyten, enkele epitheelcellen; vagina-uitstrijk: diplokok negatief, Trichomonas negatief, Candida negatief.

Onder de verdenking ‘psoas-abces’ wordt dezelfde dag nog met behulp van een 15 cm lange naald een proefpunctie verricht, waarbij pus wordt gevonden. Aansluitend wordt dan onder etheranesthesie geopereerd. Het gelukt om, retroperitoneaal blijvend, de psoasloge op te zoeken, waarbij een abces kan worden gedraineerd met ongeveer 300 ml romige pus. Een drain wordt achtergelaten en patiënte krijgt ampicilline intraveneus. Na 2 weken ligt de drain droog en kan worden verwijderd. De zwangerschap is tot op heden nog intact en patiënte kan de benen weer goed bewegen. Een oorzaak voor het psoas-abces hebben wij nog niet gevonden.

De Meern, oktober 1986,

Collega Van den Hombergh doet ons een interessante ziektegeschiedenis toekomen. Zijn casuïstiek toont nogmaals duidelijk hoe moeilijk de diagnose van een acute buik in de zwangerschap kan zijn. Het gegeven echter dat een dergelijke patiënte pas een maand na het ontstaan van de klachten door een arts wordt gezien, selecteert ongewild de ware acute buik van de aandoeningen die wel kunnen duiden op een acute buik in de zwangerschap, maar het niet zijn. Met andere woorden door de vertraging van een maand kristalliseert het klinische beeld zich uit. Er blijven dan in dit geval evidente verschijnselen van acute buik, zoals défense musculaire en een verhoogde bezinking, over. Deze vertraging zal in veel ontwikkelingslanden, zoals in Kameroen, onvermijdelijk zijn. In Nederland zou een dergelijke patiënte veel eerder bij een arts zijn gekomen en zou het probleem in feite moeilijker zijn doordat eerst het onderscheid tussen wel of geen echte acute buik zou moeten worden gemaakt in het beginstadium van het ziekteproces.

Een psoas-abces, zeker in de zwangerschap, is een zeer ongewoon beeld in de westerse medische wereld, maar wel een differentiaaldiagnose om aan te denken. Daarom onze hartelijke dank aan collega Van den Hombergh voor zijn waardevolle aanvulling van de lijst met oorzaken van acute buik in de zwangerschap.

Paramaribo, mei 1986,

In een zeer lezenswaardige klinische les beschrijven Vervest et al. 3 patiënten met een acute buik tijdens de zwangerschap (1986;425-7). Mede omdat, zowel de fysische als de laboratoriumdiagnostiek de onderzoeker in de steek kan laten, zal een diagnostic delay niet altijd te vermijden zijn; gevaren zal moeten worden tussen de adagia van noli nocere en periculum in mora. Deze problemen kunnen zich overigens ook voordoen in het vroege puerperium. Enkele kanttekeningen kunnen geplaatst worden.

1.a. Betreffende patiënte A zal bij de differentiaaldiagnose, hoewel zeldzaam, ook het unilaterale tuba-ovariële abces genoemd kunnen worden.1

b. ca. 40% van de ovariumcysten die voor het eerst in het puerperium ontdekt worden, betreft een getordeerde cyste. Bij getordeerde ovariumcysten tijdens de zwangerschap is meestal sprake van dermoïdcysten en cystadenomen. De auteurs vermelden de histologische diagnose niet.

2.a. Patiënte B heeft mogelijk wel een typische anamnese gehad; verder kunnen de heftigheid en de frequentie van het braken aan het begin van een appendicitis een maat zijn voor het directe risico van perforatie.

b. De incidentie van een gangreneuze en geperforeerde appendix is bij zwangere vrouwen 2 maal zo hoog als bij niet-zwangere vrouwen en is het hoogst bij vergevorderde zwangerschappen. Indien er langer dan 48 uur symptomen aanwezig geweest zijn, stijgt de incidentie van een geperforeerde appendix tot ca. 70%.2

c. Een anamnese van herhaalde aanvallen van pijn in de onderbuik rechts, voorafgaande aan de zwangerschap, is gecorreleerd met het voorkomen van acute appendicitis tijdens de zwangerschap.

d. Bij het klinisch onderzoek zijn o.a. nog 3 symptomen vermeldenswaard: (1) Symptoom van Alders.3 (2) Bewegen van de uterus van links naar rechts veroorzaakt vaak pijn in het appendixgebied. (3) Symptoom van Cunningham.4 Dit symptoom ontbrak kennelijk bij genoemde patiënten.

e. Bij het laboratoriumonderzoek is nog te vermelden dat er volgens Babaknia bij 75% van de patiënten sprake was van een linksverschuiving, onafhankelijk van het aantal leukocyten.2

f. De veranderde intra-abdominale lokalisatie van de appendix blijft ook post partum bestaan tot de 10e à 12e dag, waardoor diagnostiek bemoeilijkt wordt.

g. Betreffende de differentiaaldiagnose staat acute pyelitis op de eerste plaats, te meer daar leukocyturie en erytrocyturie ook kunnen voorkomen bij acute appendicitis; bacteriurie ontbreekt dan echter (Babaknia).2

3.a. Bij patiënte C verzuimen de auteurs melding te maken van het defecatiepatroon. Immers, bij obstipatio gravis kunnen ook ernstige klachten voorkomen van anorexie, misselijkheid en buikkrampen. Er is dan wel normale peristaltiek aanwezig. Bij darmobstructie kan daarentegen lange tijd nog peristaltiek hoorbaar blijven; er is nog sprake van defecatie, terwijl het symptoom braken ontbreekt.

b. Verschijnselen die voorts van betekenis kunnen zijn bij een perforatie zijn: (1) persisterende tachycardie; (2) toenemende leukocytose gedurende enige uren; (3) koorts, tachypnoe, oligurie en shock zijn in het algemeen late symptomen.

c. De plotselinge grote veranderingen in intra-abdominale verhoudingen in het puerperium kunnen evenals bij ovariumcysten, als een triggermechanisme werken.

d. Rekening moet gehouden worden met het feit dat, ten gevolge van de toename van het aantal laparotomieën bij vrouwen men vaker te maken krijgt met een strengileus tijdens de zwangerschap.3 Of het vaker toepassen van deze microchirurgische technieken deze trend zal beïnvloeden, moet nog blijken.

e. Nog vermeldenswaard is de publikatie van Van Vuuren et al. in dit tijdschrift.4

De Meern, juli 1987,

Vele van de aantekeningen in de reactie van collega Lo Sin Sjoe zijn ons bekend, maar konden, gelet op de strekking en de lengte van ons artikel, niet worden verwerkt. De aanvullingen zijn zeer lezenswaardig en zeker van belang voor de diagnose en therapie van de acute buik in de zwangerschap. Ze onderstrepen nogmaals de essentie van ons artikel, namelijk die van een tijdige diagnose. Wij zijn collega Lo Sin Sjoe zeer erkentelijk voor de waardevolle aanvulling op ons artikel.