Een zeeman met een zwelling in de buik

Breda, februari 1986,

In hun klinische les over darmtuberculose (DT) stellen Rijnberg en Hekking (1986;147-9), dat het ziektebeeld veroorzaakt wordt door hematogene disseminatie vanuit een longhaard. Hiervoor bestaat echter zeer weinig klinisch of experimenteel bewijsmateriaal, behalve in geval van acute miliaire tuberculose.1 De afwijkingen op de thoraxfoto en de positieve sputumkweek van de beschreven patiënt wijzen veeleer op orale ingestie van besmet sputum als infectieroute. Secundaire DT kan overigens ook per continuitatem ontstaan vanuit genitale of niertuberculose.12 Ook zijn gevallen beschreven van DT door de humane stam van Mycobacterium tuberculosis, zonder dat elders in het lichaam tuberculose kon worden aangetoond.3 Orale ingestie van andermans tuberkelbacillen, bijv. via handen of voedsel, moet dus ook worden overwogen. De auteurs raden bezuinigen op tuberkelbacilkweken af. Kweken van nuchtere maaginhoud en faeces is echter nagenoeg altijd overbodig: een negatieve uitslag sluit DT niet uit en een positieve kweek heeft weinig waarde in geval van open longtuberculose.13 Met colonoscopie zal de diagnose vrijwel altijd kunnen worden gesteld. Wegens de vaak lage aantallen bacillen dient er, zeker bij stenose, ruim gebiopteerd te worden (ten minste 10 x) uit het gehele aangetaste gebied), zowel uit de basis als uit de randen van de ulcera.145 Ook moeten de biopten voldoende diep genomen worden: de laesie zit primair in de submucosa en in veel gevallen blijft de mucosa intact.156 Diagnostische laparotomie is een ‘ultimum diagnosticum’. Peroperatief vriescoupe-onderzoek is essentieel, omdat ook macroscopisch geen pathognomonische kenmerken bestaan.16

Een slechte voedingstoestand komt vaak voor. Pathogenetische momenten zijn de chronische infectie, anorexie, gestoorde darmmotiliteit, malabsorptie, fisteling, ‘protein-loosing’-enteropathie en eiwitrijke ascites.‘ Malnutritie kan immuunstoornissen veroorzaken, vooral van de voor tuberculose zo belangrijke cellulaire afweer.78 Derhalve zijn dieetmaatregelen, toediening van albumine, enterale of parenterale voeding in bepaalde gevallen geïndiceerd.1

Rotterdam, maart 1986,

Wij danken collega Gernaat voor zijn waardevolle reactie. Inderdaad wordt in de literatuur wisselend geoordeeld over het belang van inslikken van besmet sputum, in vergelijking met de hematogene en lymfogene verspreidingsweg, als oorzaak van secundaire darmtuberculose. Bij een primaire infectie zal de tuberkelbacil zich gedurende de eerste weken kunnen vermenigvuldigen en zich via de macrofagen in de bloedbaan kunnen verspreiden. In een later stadium kan de tuberkelbacterie, ‘ontwaakt uit de sluimertoestand’, zich op vrijwel alle plaatsen manifesteren, waaronder ook de darm. Bij onze patiënt werden in de directe preparaten van sputum, bronchusspoelsel en nuchtere maaginhoud geen zuurvaste staafjes gezien. Van de vele kweken bleek slechts één sputumkweek positief te zijn; van een caverne in de long was geen sprake. Dit maakt de ingestietheorie als verklaring voor het ontstaan van de darmtuberculose bij deze patiënt onwaarschijnlijk.

's-Gravenhage, februari 1986,

Met belangstelling heb ik de klinische les gelezen van de collegae W.J.Rijnberg en P.R.M.Hekking (1986; 147-9). De uiteindelijke diagnose bleek tuberculose van het colon ascendens en van de rechter bovenkwab van de long te zijn. De aanvankelijke symptomen werden gekenmerkt door een ijzergebreksanemie en occult bloedverlies.

Doordat een maligniteit van het colon ascendens niet met zekerheid was uit te sluiten, werd besloten tot een operatie. Wat mij enigszins bevreemdt is dat zo snel tot een operatie werd overgegaan, terwijl toch meerdere gegevens, m.n. de afwijkingen op de röntgenfoto van de thorax, het histologische beeld van de bij colonoscopie genomen biopten en de jonge leeftijd van patiënt, de waarschijnlijkheidsdiagnose coloncarcinoom zeer onwaarschijnlijk maakten. Als ondersteunend argument voor het besluit tot laparotomie voeren de auteurs aan, dat de combinatie van beroep en nationaliteit van de patiënt het volgen van het ziekteproces onmogelijk zou maken. Ook door een operatie is dit probleem niet opgelost, daarentegen onverkort van kracht. Ik ben dan ook van mening, dat overhaast hier een beslissing tot laparotomie is genomen.

Dit is des te meer belangrijk omdat uit onze eigen ervaring tuberculose van het colon zonder enige complicatie geheel kan genezen met medicamenteuze therapie. Ik meen dat het goed is hierop ook in een klinische les over dit onderwerp de nadruk te leggen. De winst die een moderne methode als colonoscopie kan opleveren, komt niet genoeg uit de verf. Het endoscopische beeld van tuberculose van het colon toont op belangrijke punten verschillen met dat van een carcinoom van het colon. Er rest mij nog op te merken, dat het geen nette indruk maakt dat een röntgenfoto van het colon van patiënt ondersteboven en achterstevoren wordt afgedrukt.

Concluderend: de diagnose tuberculose van de dikke darm dient niet gesteld te worden door middel van een laparotomie, en de behandeling van deze aandoening dient medicamenteus te zijn en niet chirurgisch.

Rotterdam, februari 1986,

Onder dankzegging voor de opmerkingen van collega Van der Werf geven wij graag onze reactie. De beslissing om tot laparotomie over te gaan hebben wij zorgvuldiger overwogen en geformuleerd dan door collega Van der Werf wordt verondersteld. Het betrof een Pakistaanse zeeman met een starre, zeer ernstige stenose in de ileocaecale hoek, die met een fiberscoop niet was te passeren en hoogstwaarschijnlijk oorzaak was van de ferriprieve anemie. Deze patiënt werd geopereerd met als doel het stenotische darmdeel te reseceren onder de waarschijnlijkheidsdiagnose darmtuberculose (daarom de tuberculostatische paraplu). Gezien de bevindingen bij röntgenonderzoek en colonoscopie achtten wij de kans op slagen van tuberculostatische behandeling alléén gering. Bovendien moeten wij niet vergeten dat het een niet in Nederland woonachtige Pakistaanse zeeman betreft, die voor eventuele nazorg terug moet vallen op Pakistaanse voorzieningen; onze ervaring is dat daar in het algemeen niet veel van terecht komt. In gevallen als deze zijn wij dan ook eerder geneigd tot definitieve therapie dan tot eventueel maandenlang afwachten, zoals onder Nederlandse omstandigheden mogelijk is.

Ook tijdens en na de operatie hebben wij het besluit tot laparotomie niet betreurd. Het gereseceerde darmdeel was volledig verlittekend met een lumen van slechts enkele millimeters. Ook bij histologisch onderzoek bleek het om een fibroserend proces te gaan met maar een zeer gedeeltelijk actieve ontstekingscomponent (minder dan 50%). Zoals door ons geschreven, kan bij de behandeling van darmtuberculose meestal met tuberculostatica worden volstaan; het is ons inziens een denkfout te veronderstellen dat een littekenstenose met medicamenten is op te heffen.

Een van de lessen die wij geleerd hebben is dat het endoscopische beeld van darmtuberculose sterk kan gelijken op dat van een tumor (dr.A.G.C.Bauer, internist). Helaas is de foto inderdaad (onder redactionele verantwoordelijkheid ) foutief afgedrukt.