Dames en Heren,
Neurologische diagnosen worden zelden op grond van het routinelaboratoriumonderzoek gesteld. De meeste neurologische ziektebeelden gaan immers niet gepaard met afwijkingen in bloedbeeld of bloedchemie. De volgende ziektegeschiedenis mag evenwel leren hoe belangrijk dit bloedonderzoek in de neurologische kliniek kan zijn.
Patiënte was 52 jaar toen zij eind augustus 1984 bij ons werd opgenomen. Haar klachten waren twee jaar eerder begonnen. Verschillende malen bezocht zij haar huisarts wegens een stijf gevoel rond de beide enkels, ”alsof deze in beton gevat waren“. Deze gewaarwording was langzaam progressief en het was hieraan dat patiënte haar toenemende loopstoornissen toeschreef. Bovendien kreeg zij last van tintelingen in de vingers en ”eigenaardige“ gevoelens in de benen. Vanaf februari 1984 liep ze met een stok. De loopmoeilijkheden namen dermate toe, dat zij zich ook in huis slecht kon verplaatsen. Bovendien kreeg zij moeite met het ophouden van de urine. In de laatste week voor…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Rotterdam, maart 1986,
Met belangstelling heb ik de klinische les van Carpentier et al. (1986;51-3) gelezen. Toch zou ik de nadruk willen afhalen van het belang van het bloedonderzoek bij deze patiënte. De nadruk zou ik veeleer willen leggen op het belang van een ‘spotdiagnosis’. Een gemiste directe diagnose kan de arts en de patiënt veel tijd en erger kosten. Bij het lichamelijke onderzoek wordt als laatste punt door de schrijvers het grauw-gele gelaat en een rode, gladde tong opgemerkt. Deze twee symptomen in combinatie met de andere bevindingen bij het lichamelijke onderzoek wijzen direct in de richting van de gecombineerde strengziekte op grond van een vitamine B12-deficiëntie.
Bij deze patiënte had men al in eerste instantie tot een directe diagnose kunnen komen. Een algemeen bloedonderzoek plus de bepaling van het vitamine B12-gehalte in het bloed hadden de simpele bevestiging kunnen zijn van de diagnose à vue. Deze gelegenheid had niet mogen worden gemist.
(Geen onderwerp)
Groningen, mei 1986,
Patiënten met pernicieuze anemie hebben vaak een grauw-gele gelaatskleur, evenals een rode tong (de glossitis van Hunter). Deze symptomen zijn o.a. afhankelijk van de ernst van de anemie. Gelijkaardige verschijnselen kunnen echter ook voorkomen bij andere anemieën, zoals de rode tong die gezien wordt bij ijzergebrekanemie (trias van Plummer-Vinson). Genoemde symptomen zijn niet bewijzend voor een eventueel vitamine B12-tekort. Hoogstens kunnen ze steun geven bij het stellen van die diagnose wanneer andere – hematologische of neurologische – afwijkingen eveneens in die richting wijzen. In zoverre heeft collega Klijn gelijk wanneer hij nog eens de aandacht vestigt op deze verschijnselen.
Wij verschillen meer fundamenteel van mening met collega Klijn wanneer het gaat over het belang van een zg. spotdiagnose. Dit houdt in dat op grond van enkele opvallende kenmerken direct tot een diagnose wordt besloten. Het gevaar van een dergelijk afgaan op, soms kleine, symptomen is dat men andere verschijnselen gaat negeren, op een verkeerd spoor raakt en geheel van het eigenlijke probleem afdwaalt. Een dergelijke lichtvaardige manier van denken kan ten nadele zijn van de patiënt. Eén van ons kreeg in zijn studietijd het volgende motto mee: ‘De klinische blik van de dokter kan dodelijk zijn voor de patiënt.’ Daar hebben wij ons aan gehouden.
Collega Klijn kan uit ons artikel lezen dat wij de grauw-gele gelaatskleur en de rode tong van patiënte zeker hebben onderkend – en dus niet gemist. De diagnose pernicieuze anemie hebben wij echter pas durven stellen op grond van het bloedbeeld en de vitamine B12-spiegel van het bloed.
(Geen onderwerp)
Leiden, januari 1986,
De auteurs van deze les (1986; 51-3) zijn zo vriendelijk niet in te gaan op de vraag hoe het mogelijk is geweest dat er zo ernstige afwijkingen zijn ontstaan voordat de diagnose gesteld werd, maar wellicht konden de lezers daar nog wat van leren. Dan staat er ‘Het verdere bloedbeeld en de capentierbezinkingssnelheid waren normaal’. Als er zo'n duidelijk tekort is aan erytrocyten zou ik ook een wat laag aantal leukocyten en trombocyten verwacht hebben. Zou het bloeduitstrijkje geen anisocytose, poikilocytose en megalocytose te zien hebben gegeven en hypersegmentatie van de granulocyten?
(Geen onderwerp)
Groningen, februari 1986,
Inderdaad mag men verwachten dat bij patiënten met vitamine B12-deficiëntie die een ernstige anemie hebben, het leukocyten- en trombocytenaantal is gedaald. In het bloeduitstrijkje kunnen dan anisocytose, poikilocytose en macro-ovalocyten aanwezig zijn. Onze patiënt had bij opname, behalve het gedaalde erytrocytengehalte, het laag-normale Hb en de verhoogde MCV, een leukocytenaantal van 5,2 x 109/l en een trombocytenaantal van 231 x 109/l (de volgende dag 185). Dit valt binnen de grenzen van normaal. De BSE was 15 mm. In het bloeduitstrijkje werd slechts één keer een lichte anisocytose gezien. Opvallend is dat na het begin van de vitamine B12-injecties het leukocytenaantal opliep tot 7,0 en het trombocytenaantal tot 317.
Hoewel er dus wel reactie van het aantal leukocyten en trombocyten op de toediening van vitamine B12 is geweest, vallen de uitgangswaarden hiervan nog binnen de normale grenzen. Dit draagt alleen maar bij tot onze waarschuwing dat ernstige neurologische afwijkingen kunnen voorkomen bij een ‘bijna normaal’ bloedbeeld. Door welke oorzaak bij patiënte de hematologische afwijkingen zo op de achtergrond stonden, weten wij niet. Ze bezocht voor ze bij ons kwam een niet-conventionele genezer. Omdat die misschien een foliumzuurhoudend preparaat had voorgeschreven, hebben wij de flesjes en voorschriften van deze dokter nauwgezet geïnspecteerd. Wij hebben echter geen aanwijzingen gevonden voor enige aanwezigheid van foliumzuur.