Via een brief aan de huisarts koppelen specialisten terug welke behandeling hun patiënt heeft gehad. Soms stellen ze ook bepaald vervolgbeleid voor. Moet de huisarts dat beleid overnemen? En wie is aansprakelijk bij latere gezondheidsschade?
artikel
Achtergrond
Om gebruik te kunnen maken van specialistische zorg hebben patiënten in de regel een verwijsbrief nodig van de huisarts. De betreffende medisch specialist koppelt vervolgens schriftelijk terug aan de verwijzend huisarts wat de diagnostiek en behandeling hebben opgeleverd en welk vervolgbeleid in gang is gezet. Een dergelijke specialistenbrief (hierna: terugkoppelingsbrief) is van belang voor de continuïteit en kwaliteit van zorg.1-2
De inhoud, vorm en lengte van een terugkoppelingsbrief verschillen doorgaans. Een medisch specialist kan in een terugkoppelingsbrief de huisarts ook verzoeken de behandeling in de eerste lijn op een bepaalde wijze voort te zetten, of specifieke suggesties doen voor laboratoriumdiagnostiek of een andere vorm van onderzoek, dan wel de huisarts vragen de patiënt naar een andere medisch specialist te verwijzen, zoals impliciet gebeurde bij patiënt A in de fictieve casus (zie het informatiekader rechts bovenin). De vraag bij dit alles is of de huisarts vervolgens verplicht is deze ‘instructies’ op te volgen. Wie is er na een dergelijke terugkoppelingsbrief vervolgens aansprakelijk bij eventuele latere gezondheidsschade bij de patiënt? Kortom, wat is de juridische status van een terugkoppelingsbrief?
Juridisch kader
Huisarts en medisch specialist zijn juridisch doorgaans ‘medebehandelaars’; zij zijn samen betrokken bij de behandeling van dezelfde patiënt. In het kader hiervan dienen de huisarts en de medisch specialist elkaar in voorkomende gevallen te informeren over het behandelbeleid en de gezondheid van een patiënt; toestemming van de patiënt voor deze uitwisseling is niet nodig.3 Wel mag de patiënt over deze informatie worden geïnformeerd en de brief inzien. Deze informatie-uitwisseling kan bijvoorbeeld nodig zijn met het oog op doorgevoerde medicatiewijzigingen en het voorgestelde vervolgonderzoek en behandelbeleid. Zo kunnen vergissingen en incidenten worden voorkomen.
Een terugkoppelingsbrief is een van de vormen om informatie tussen behandelaars schriftelijk te delen. Maar kan de medisch specialist ervan uitgaan dat een huisarts de inhoud van een terugkoppelingsbrief altijd ontvangt, volledig leest en het behandelbeleid conform de gedane aanbevelingen uitvoert? Of dient een medisch specialist daartoe anderszins contact op te nemen met de huisarts, dan wel met de patiënt af te spreken dat deze zelf contact opneemt met de huisarts over de voorgestelde vervolgbehandeling?
Status van terugkoppelingsbrief
Een terugkoppelingsbrief heeft juridisch niet de status van een contract. Net als een verwijs- of ontslagbrief is het doel van zo’n brief om een medebehandelaar te informeren over gebeurtenissen en zo nodig behandelingen voor te stellen. Deze brief kan alsnog de status van een contract krijgen na instemming van de huisarts. Dit is echter afhankelijk van de omstandigheden. Zo moet duidelijk zijn dat de medisch specialist en de huisarts het onderzoek en de uitkomsten van de behandeling door de medisch specialist op dezelfde wijze interpreteren. Belangrijk is daarnaast dat de patiënt toestemming geeft voor het voorgestelde beleid – verandering van beleid vraagt om het informed consent van de patiënt.
Via een terugkoppelingsbrief kan de medisch specialist dus suggesties en aanbevelingen doen aan de huisarts voor nader beleid buiten het deskundigheidsgebied van de betreffende specialist. Maar de huisarts moet daarmee, naast het informed consent van de patiënt, ook kunnen instemmen.
Niet opvolgen van een terugkoppelingsbrief
Een huisarts is dus niet verplicht de aanbevelingen van de medisch specialist ‘klakkeloos’ op te volgen. Een huisarts is immers, net als een medisch specialist, verplicht te handelen als ‘goed hulpverlener’, inclusief de op hem rustende professionele standaard en kwaliteitsstandaarden.4 Voor een huisarts kunnen er daarom redenen zijn om de aanbevelingen niet over te nemen. Bovendien is aannemelijk dat bepaalde aanbevelingen, met name in lange terugkoppelingsbrieven, de huisarts kunnen ontgaan.
Heeft dit alles gevolgen voor de aansprakelijkheid van de huisarts of medisch specialist bij latere gezondheidsschade bij de patiënt? Dat hangt er zeer vanaf, onder andere van het feit of de aanbevelingen met de patiënt zijn besproken. Allereerst moet blijken dat die schade het gevolg is van het naleven of niet naleven van de aanbevelingen van de medisch specialist. Vervolgens moet die schade zijn toe te rekenen aan het handelen of niet handelen van de huisarts, dan wel de aanbevelingen die de medisch specialist heeft gedaan. Zo kan de huisarts door eventueel onjuiste adviezen op het verkeerde been zijn gezet, of de terugkoppelingsbrief niet of niet goed hebben gelezen. Ook kan het zijn dat de patiënt, ondanks pogingen van de huisarts om hem op het spreekuur te laten komen, niet bij de huisarts verschijnt. Denk daarbij bijvoorbeeld aan zorgmijders. Kortom, die aansprakelijkheid bij schade door de huisarts of medisch specialist hangt af van de specifieke omstandigheden, inclusief het gedrag van de patiënt.
Aansprakelijkheidsvragen voorkomen door nader overleg
Aansprakelijkheidsvragen en andere dilemma’s kunnen worden voorkomen als de huisarts en medisch specialist in voorkomende gevallen rechtstreeks overleggen over de reden van bepaalde voorgestelde handelswijzen. Een telefoongesprek blijft daarvoor het meest geschikte middel. Zo wordt duidelijker waarom de medisch specialist bepaalde zaken in een terugkoppelingsbrief adviseert en waarom de huisarts wordt verzocht daaraan medewerking te verlenen. De huisarts kan tijdens zo’n overleg beredeneerd aangeven waarom hij bepaalde adviezen wel of niet overneemt. Dan kan de medisch specialist daarmee in de toekomst rekening houden. Het verdient aanbeveling om de uitkomsten van dit overleg in het dossier te vermelden en daarover de patiënt opnieuw te informeren.
In de beschreven casus zou een telefoongesprek tussen uroloog en huisarts wellicht wél hebben geleid tot passende follow-up van de toevalsbevinding op de CT-scan.
Antwoord
Een terugkoppelingsbrief van een medisch specialist aan een huisarts is vooral bedoeld om te informeren – ook voor het eigen dossier – en niet om de huisarts voor het vervolgbeleid bepaalde verantwoordelijkheden op te leggen. Toch zijn in terugkoppelingsbrieven verwoorde aanbevelingen van de medisch specialist niet geheel vrijblijvend; de huisarts dient te overwegen om die suggesties wel of niet over te nemen. Uiteindelijk dient de patiënt ook toestemming te geven voor voortzetting of afwijking van beleid.
Bij dit alles is van belang dat huisartsen niet altijd de tijd hebben om lange terugkoppelingsbrieven helemaal te lezen; beknopte terugkoppelingsbrieven hebben de voorkeur. Los hiervan verdient het aanbeveling dat de huisarts en de medisch specialist rechtstreeks met elkaar overleggen over bijzonderheden in een terugkoppelingsbrief en voorgestelde veranderingen in het diagnostische of behandelbeleid. Terugkoppelingsbrieven worden niet altijd tijdig en geheel gelezen. Overleg kan aansprakelijkheidsstellingen helpen voorkomen.
Literatuur
- Hendriks AC. Mag ik een ontslagbrief sturen en hoe snel moet dat dan? Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:B1325.
- KNMG-richtlijn ‘Omgaan met medische gegevens’. Utrecht: KNMG; 2024.
- Artikel 457 lid 2 van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek (Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst). https://wetten.overheid.nl/BWBR0005290/2024-05-01, geraadpleegd op 11 september 2024.
- Artikel 453 van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek (Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst). https://wetten.overheid.nl/BWBR0005290/2024-05-01, geraadpleegd op 11 september 2024.
- Artikel 448 lid 2 van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek (Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst). https://wetten.overheid.nl/BWBR0005290/2024-05-01, geraadpleegd op 11 september 2024.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Casus
Patiënt A is een man van 56 jaar met een voorgeschiedenis van matig gereguleerde hypertensie. In het weekend wordt hij via de SEH opgenomen op de afdeling Urologie vanwege onbehandelbare koliekpijnen in de linker flank en erytrocyturie, vermoedelijk op basis van nierstenen. Dankzij intraveneuze pijnstilling nemen de klachten snel af. Een CT-scan laat een distale uretersteen zien, zonder aanwijzing voor dilatatie van de urinewegen. Hierna wordt de patiënt ontslagen. Daarbij krijgt hij een poliklinische controle-afspraak, instructies ten aanzien van alarmsignalen en een recept voor pijnmedicatie.
In de ontslagbrief wordt de uitslag van de blanco CT-scan integraal overgenomen, waarin – naast de niersteen – door de radioloog melding wordt gemaakt van een vermoedelijk klinisch significant verwijde abdominale aorta, met het advies dit nader te analyseren. De uroloog vermeldt hierover in zijn terugkoppelingsbrief van één A4-tje onder het kopje Conclusie en beleid: ‘mogelijk verwijde abdominale aorta, follow-up via huisarts’. Uit de ontslagbrief wordt niet duidelijk of dit is besproken met de patiënt. De gevraagde follow-up vindt niet plaats.
Twee jaar na dato wordt patiënt A met spoed opgenomen vanwege hypovolemische shock op basis van een geruptureerd abdominaal aneurysma.
Zijn verantwoordelijkheden over te dragen via een brief?
Interessant artikel van professor Hendriks over dit onderwerp. Probleem is wel dat de juristen het blijkbaar niet eens zijn. Waar de tuchtrechter van mening is dat de verantwoordelijkheid bij de patiënt zelf ligt (zie verwijzing naar MC en RTC), wordt hier gezegd dat een instructie aan de patiënt zelf met daarbij een brief met advies aan de huisarts onvoldoende is maar er ook nog een telefoontje naar die huisarts moet. Nog afgezien van de praktische bezwaren (het kost tijd en het is niet altijd makkelijk om de juiste huisarts aan de telefoon te krijgen) wordt hier de verantwoordelijkheid wel geheel aan de medische kant gelegd. Wat moeten we nou?
https://tuchtrecht.overheid.nl/zoeken/resultaat/uitspraak/2024/ECLI_NL_…
reactie auteurs
Geachte heer Vollebergh,
Dank voor uw reactie. Onze bijdrage gaat over de informatie-uitwisseling tussen behandelaars in de eerste en tweede lijn en het eventueel overdragen van taken. Zijdelings gaat de bijdrage over de wijze waarop patiënten over deze uitwisseling en overdracht van taken moeten worden geïnformeerd en in het geheel niet over de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt. De door u aangehaalde stukken sluiten daarom niet goed aan bij het onderwerp van onze bijdrage.
vervolg
Dank voor uw reactie.
Toch zie ik wel degelijk een parallel. In uw artikel betoogt u dat de tweede lijn niet mag volstaan met het uitvoeren van vervolgbeleid (in de eerste lijn) aan de verantwoordelijkheid van de patiënt over te laten, maar dit zowel per brief als per telefoon moet communiceren aan die eerste lijn. De tuchtrechter is echter van mening dat de verantwoordelijkheid voor vervolgbeleid (in die situatie geheel in de tweede lijn) juist wél bij de patiënt neergelegd mag worden.
In mijn ogen is dat met elkaar in tegenspraak.
reactie
Wat me opvalt bij de juridische analyse van de vraag of verantwoordelijkheden zijn over te dragen via een brief, is dat daarbij een belangrijke optie buiten beschouwing wordt gelaten, te weten de mogelijkheid die de specialist (in dit geval de radioloog) zelf heeft om actie te ondernemen en te verwijzen bij een toevalsbevinding met mogelijke gezondheidsrisico’s voor de patient. Een specialist die pathologie tegenkomt waar opvolging aan gegeven moet worden, kan daarvoor zelf rechtstreeks, zonder tussenkomst van de huisarts, uiteraard in overleg met de patient, verwijzen. De verwijzing moet natuurlijk in de brief aan de huisarts vermeld worden zodat de huisarts op de hoogte is.
Deze gang van zaken voorkomt dat patiënten tussen wal en schip raken, is efficient en voorkomt fouten. En het ontlast de huisarts die ten onrechte geregeld (uiteraard de goeden niet te na gesproken) wordt beschouwd als degene aan wie verwijs en andere taken van de specialist kunnen worden uitbesteed.
reactie
Interessante optie. Maar: de radioloog voert diagnostiek uit en is daarmee formeel geen behandelaar. Mag die dan wel verwijzen? En is die in een positie om de voor- en nadelen van een verwijzing (conform ‘passende zorg’) adequaat te bespreken? Ik vraag het me af.