Syndroom van Cushing door kruidenpreparaat

Ziektegeschiedenis

Patiënte, een 54-jarige vrouw, werd verwezen naar de polikliniek Interne Geneeskunde wegens gewichtstoename met klinische kenmerken van het syndroom van Cushing. In de voorgeschiedenis was zij bekend met insulineafhankelijke diabetes mellitus type 2, carpaletunnelsyndroom, hypertensie, myocardinfarct en lichte COPD waarvoor zij alleen parasympathicolytica gebruikte. Hoewel ze semaglutide gebruikte vanwege de diabetes mellitus, was ze in een jaar tijd 8 kg in gewicht aangekomen. Daarnaast bleek de diabetes mellitus slechter gereguleerd met een stijging van de HbA1c-waarde van 49 naar 76 mmol/mol (referentiewaarde: 20-42). De patiënte klaagde over spierpijn over haar gehele lichaam en snel ontstaan van blauwe plekken.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een obese vrouw met een bolrond gelaat, ‘buffalo hump’ en centrale adipositas zonder abdominale striae. Zij had een bloeddruk van 142/94 mmHg met een hartfrequentie van 92/min. Haar BMI was 33,7 kg/m2. Het lichamelijk onderzoek in combinatie met de klinische klachten versterkten onze verdenking op het syndroom van Cushing.

Wij verrichten een dexamethasonsuppressietest, wat de eerste keuze is bij een klinische verdenking op het syndroom van Cushing. De testuitslag was niet afwijkend met een cortisolwaarde van < 30 nmol/l (referentiewaarde: <50). Gezien onze hoge verdenking op het syndroom van Cushing bepaalden we aanvullend de cortisolconcentratie in een nachtelijk speekselmonster; ook deze tweede screeningstest wees niet op het syndroom van Cushing. Vanwege de aanhoudende klinische verdenking op hypercortisolisme bepaalden we aansluitend de ochtendconcentratie van cortisol en de spiegel van adrenocorticotroop hormoon (ACTH), die beide zeer laag waren. Deze lage concentraties deden ons vermoeden dat er sprake was van exogene onderdrukking van de hypofyse-bijnieras.

De patiënte ontkende het gebruik van corticosteroïdhoudende medicatie, maar beschreef na herhaald expliciet uitvragen dat zij sinds 3 jaar het kruidenpreparaat ‘Binahong’ gebruikte vanwege haar klachten van spierpijn en carpaletunnelsyndroom. Binahong is afkomstig van de bladeren van de plant Anredera cordifolia (figuur 1).

Figuur 1

Het kruidenpreparaat Binahong

Wij vroegen de patiënte om te stoppen met het kruidenpreparaat en het eerst tijdelijk te vervangen door hydrocortison in een lage dosering. Na 24 uur bepaalden we opnieuw de ochtendconcentratie van cortisol en de ACTH-spiegel, die beide weer duidelijk meetbaar waren (figuur 2). Hiermee werd onze verdenking op het exogene syndroom van Cushing bevestigd, veroorzaakt door een met corticosteroïden gecontamineerd Binahong-preparaat. Wij consulteerden achtereenvolgens de apotheker en ‘Wageningen Food Safety Research’ (WFSR) om te onderzoeken of er corticosteroïden in het Binahong-preparaat konden worden aangetoond.

Figuur 2

Diagnostiek bij verdenking op het exogene syndroom van Cushing

Het Binahong-preparaat werd in eerste instantie in het laboratorium van de ziekenhuisapotheek geanalyseerd op de mogelijke aanwezigheid van corticosteroïden. Hiertoe werd de Liebermann-Burchard-test uitgevoerd; de lichte verkleuring van het Binahong-preparaat was de eerste aanwijzing voor mogelijke contaminatie met corticosteroïden. Het kruidenpreparaat werd in het laboratorium van WFSR verder getest om te achterhalen om welk type corticosteroïden het ging en om de samenstelling van het preparaat verder te analyseren. Dat wil zeggen dat het preparaat werd gescreend op oestrogene, androgene en corticosteroïde activiteiten, gevolgd door de massaspectrometrische bepaling van corticosteroïden voor het wettelijk bevestigen van de contaminatie. De uitslag was negatief voor oestrogene en androgene activiteit, maar duidelijk positief voor de aanwezigheid van corticosteroïden. Zelfs bij verdunningen tot wel 10.000x was de uitslag van de screening op corticosteroïden sterk positief. Het preparaat werd vervolgens onderzocht middels een gecombineerde vloeistofchromatografie-massaspectrometrie (LC-MS/MS)-analyse, gericht op corticosteroïden, en gecombineerde vloeistofchromatografie-massaspectrometrie-analyse met hoge resolutie (LC-HR/MS), waarmee de samenstelling van het preparaat kon worden vergeleken met gegevens uit databases. In het kruidenpreparaat troffen wij het synthetische corticosteroïd dexamethason met een hoeveelheid van 0,25 mg/g en een kleine hoeveelheid paracetamol (3 mg/g) aan. Deze observatie werd bevestigd in een nieuwe batch van Binahong met een hoeveelheid dexamethason en paracetamol van respectievelijk 1,1 en 2 mg/g.

Met de patiënte bespraken wij bovengenoemde uitslagen. Aanvullend verrichtten wij nog een DEXA-scan, die het beeld van osteopenie liet zien. Wij legden de patiënte herhaaldelijk uit wat de risico’s zijn van het chronisch gebruik van Binahong. Maar omdat ze zich slechter voelde met de hydrocortisontabletten, ook met hogere doseringen tot 40 mg per dag, begon ze opnieuw met het gebruik van Binahong, tegen ons advies in. Klinisch is er daardoor helaas nog geen verandering opgetreden.

Beschouwing

Het syndroom van Cushing is een zeldzame endocriene aandoening waarbij er sprake is van een te hoge concentratie van het bijnierhormoon cortisol. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen een endogeen syndroom door overproductie van cortisol en een exogeen syndroom dat wordt veroorzaakt door medicijnen die cortisol of cortisolachtige stoffen bevatten. Het exogene syndroom van Cushing wordt veelal veroorzaakt door huidzalven, injecties of (inhalatie-)medicatie die glucocorticoïden bevatten.1 Bij onze patiënte ontstond een overschot aan corticosteroïden door de inname van een met dexamethason gecontamineerd Binahong-preparaat, waardoor de endogene productie van cortisol sterk afnam. De samenwerking die wij zochten met de ziekenhuisapotheek en WFSR voor de analyse van het kruidenpreparaat had een grote meerwaarde bij het bevestigen van onze werkdiagnose ‘exogeen syndroom van Cushing’. Uitgaande van de aanbevolen dosering zou onze patiënte gedurende 3 jaar circa 1-2 mg dexamethason per dag hebben ingenomen.

Binahong is een veelgebruikt kruidenpreparaat dat onder andere in Indonesië wordt gebruikt vanwege zijn antibacteriële en pijnstillende werking. Volgens het etiket is het kruidenpreparaat 100% natuurlijk.2 De aanbevolen dosering is 2 capsules per dag. In Nederland vallen kruidenpreparaten onder de Warenwet, wat vereist dat kruidenpreparaten veilig zijn en dat de ingrediënten op het etiket staan vermeld.3 Omdat onze patiënte het Binahong-preparaat rechtstreeks via familie uit Indonesië liet overkomen is hier geen zicht op geweest. Saillant detail is dat, vertaald uit het Indonesisch, de ingrediëntenlijst op het etiket melding maakt van “overige ingrediënten tot 100%”. Helaas blijkt het toevoegen van exogene farmacologische stoffen aan dergelijke kruidenpreparaten geen zeldzaamheid.4,5

Klinisch beeld

Een exogeen syndroom van Cushing geeft een verhoogd risico op ontregeling van diabetes mellitus, centrale adipositas, hart- en vaatziekten en osteoporose.1 De behandeling lijkt relatief eenvoudig: de inname van cortisolhoudende medicijnen moet worden gestopt. Bij het plots staken van deze medicijnen bestaat er echter een hoog risico op hypocortisolisme door een tertiaire bijnierschorsinsufficiëntie als gevolg van de langdurige onderdrukking van de hypofyse-bijnieras. Bij onze patiënte kon dit worden voorkomen door Binahong te vervangen door hydrocortison-tabletten en die vervolgens heel rustig en geleidelijk af te bouwen. In de meeste gevallen treedt er dan herstel op van de hypofyse-bijnieras.6

Conclusie

Beste collega’s, deze casus illustreert dat ‘onschuldige’ kruidenpreparaten gecontamineerd kunnen zijn met farmacologisch actieve componenten en gezondheidsschade kunnen aanrichten. Een nauwkeurige en gerichte anamnese, lichamelijk onderzoek en bedachtzaamheid op het gebruik van supplementen en kruidenpreparaten is essentieel. Aanvullende analyse van kruidenpreparaten draagt bij aan het identificeren van farmacologisch actieve componenten om het klinisch beeld te kunnen verklaren.