Er zijn meerdere gerandomiseerde studies verricht naar de optimale antistollingsbehandeling bij atriumfibrilleren, maar niet onder kwetsbare ouderen. Deze patiënten gebruiken vaak al jaren een cumarine. Kunnen ze beter overstappen op een direct werkend oraal anticoagulans, zoals bij jongere patiënten wordt aanbevolen?
Samenvatting
Doel
Onderzoeken of kwetsbare ouderen met atriumfibrilleren (AF) die nu een vitamine K-antagonist gebruiken (VKA) beter kunnen overstappen op een direct werkend oraal anticoagulans (DOAC).
Opzet
Gerandomiseerde klinische trial.
Methoden
662 kwetsbare ouderen met AF stapten over op een DOAC en 661 patiënten gingen door met de VKA-behandeling. De primaire uitkomstmaat was een majeure of klinisch relevante, niet-majeure bloeding gedurende een follow-upperiode van een jaar. De secundaire uitkomstmaat was een trombo-embolische gebeurtenis.
Resultaten
De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 83 jaar. In de DOAC-groep traden 101 bloedingen (15,3%) op; in de VKA-groep 62 bloedingen (9,4%). Dat betekent een toename van 69% in het aantal bloedingen door de overstap naar een DOAC (p = 0,001). Het aantal trombo-embolische gebeurtenissen was niet significant verschillend tussen beide groepen.
Conclusie
Switchen van een VKA naar een DOAC bij kwetsbare ouderen met AF leidt tot 69% meer bloedingen; het risico op een trombo-embolische gebeurtenis blijft gelijk.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Tijdstip bloedingen
geachte auteurs
Met interesse uw artikel gelezen en ik ben ook geschrokken, omdat een goede vriend van mij de switch maakte van coumarine naar DOAC. Hoe hebt u de overgang van de coumarine behandeling naar DOAC gemonitored wat betreft de bloedstolling, op geleide van de INR of op geleide van het vitamine K gehalte bij de patienten. Het laatste is veel betrouwbaarder. Voorts op welk tijdstip na de overgang deden de bloedingen zich voor? Heeft u een reprint voor mij van uw oorspronkelijke artikel in Circulation?
Een mooi voorbeeld van het belang van fase 4 onderzoek
Een prijzenswaardig onderzoek. Rond de opkomt van DOAC's hebben collega's en ik ook gekeken naar de vraag wat subgroep-analyses en postmarketing onderzoek ons leert over de toepassing op patiënten die de medicijnen daadwerkelijk gingen gebruiken. Jammer genoeg - en tegelijkertijd niet tegen de verwachting in - was daar nog weinig over bekend en maakten we ons zorgen over het gebruik van DOAC's in specifieke patiëntpopulaties, waaronder premenopauzale vrouwen en ouderen. Uw onderzoek levert een belangrijke bijdrage. Verrassend genoeg druist het tegen de huidige evidence in, maar daarom des te belangrijker om notie van te nemen.
Het is betreurenswaardig om te zien dat dergelijk onderzoek moet plaatsvinden zo'n 15 jaar na de eerste DOAC op de markt kwam. Er zullen nu ongetwijfeld artsen zijn die deze uitkomsten heel graag eerder hadden gezien, temeer omdat kwetsbare ouderen een aanzienlijk deel uitmaken van de totale groep patiënten die deze middelen gebruiken. Iets dat denk ik ook tot uiting komt in de reactie van mevrouw Koppe.
Is het overigens, naar de inschatting van de auteurs, ook te verwachten dat er verschillen zijn tussen de varianten van DOAC's die voorgeschreven kunnen worden? Misschien is er één die minder vaak geassocieerd is met het risico op hevige bloedingen, of juist één die vooral bepalend is geweest voor de verrassende bevinding in dit onderzoek.
Rolden HJA et al. Closing the information gap between clinical and postmarketing trials: the case of dabigatran. European Heart Journal - Cardiovascular Pharmacotherapy, Volume 1, Issue 3, July 2015, Pages 153–156, https://doi.org/10.1093/ehjcvp/pvv020
Rolden HJA et al. Uncertainty on the effectiveness and safety of rivaroxaban in premenopausal women with atrial fibrillation: empirical evidence needed. BMC Cardiovasc Disord 17, 260 (2017). https://doi.org/10.1186/s12872-017-0692-1