Beste collega’s,
In deze klinische les bespreken we de Bellse parese, oftewel een idiopathische perifere aangezichtsverlamming. Het ontstaansmechanisme is onbekend, maar waarschijnlijk wordt de verlamming veroorzaakt door een ontsteking van de aangezichtszenuw, mogelijk na een virale infectie. Hoewel het klinisch beeld kenmerkend is, kan de diagnose lastig zijn. Andere oorzaken van n.-facialisuitval kunnen worden gemist.
Patiënt A, een 53-jarige vrouw, had sinds een dag progressieve, continue, hevige hoofdpijn (NRS 10/10) achter het oog, in het oor en de nek. Daarbij voelde ze zich niet misselijk en hoefde ze niet te braken. Sinds de ochtend had ze tintelingen in de tong en moeite om het rechter oog te sluiten. Haar partner merkte dat haar rechter mondhoek scheef was en dat het drinken moeizamer ging. De voorgeschiedenis vermeldde een kuitvenetrombose en hypertensie. De huisarts verwees haar naar de Spoedeisende Hulp vanwege het vermoeden van een Bellse parese en hoofdpijn als alarmsymptoom.
Bij lichamelijk onderzoek was er sprake van hypertensie (bloeddruk 170/101 mm Hg), een temperatuur van 35,7 °C; er waren geen blaasjes of andere huidafwijkingen zichtbaar. Bij neurologisch onderzoek werd een perifere uitval van de n. facialis vastgesteld, score III op de House-Brackmann-schaal (zie uitlegkader rechts bovenaan de webpagina). Er waren geen andere neurologische afwijkingen.
Oriënterend bloedonderzoek…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
extra diagnose in de DD
beste auteurs,
Met meer dan gebruikelijke belangstelling heb ik de klinische les gelezen.
Graag stel ik u voor aan patient D met een op de DD-lijst ontbrekende oorzaak van een facialis paralyse, het betreft mijzelf ca 30 jaar geleden.
Patient 'D', 33 jaar, kreeg last van een pijnlijke zweer op de linker tongpunt, die hij duidde als aft (patient was zelf huisarts). Daarbij kreeg hij een pijnlijke lymfklier aan die zijde in de hals. Een dag later kreeg hij wat zeurende pijn rond de linker oorbasis, en een wat droog linker oog. De volgende dag tijdens de lunchpauze op het werk viel hem op dat bij een zucht, de ademlucht naar links werd uitgeblazen. Daarna zag hij in de spiegel de overige tekenen van beginnende perifere facialis-parese. De volgende dag had hij parese graad VI op de H-B-schaal.
Hij overlegde direct na constateren van de eerste symptomen met zijn eigen huisarts, met de vraag of het niet aangewezen was om te starten met aciclovir. Die overlegde met een neuroloog en medicatie werd niet nodig geacht (helaas, het was in 1993, mogelijk was het beleid destijds anders).
Omdat ca een week later zijn 1 jaar oude dochtertje blaasjes kreeg in haar mond, door hem geduid als stomatitis aftosa, dacht patient dat het wel eens een paralyse tgv herpes simplex zou kunnen zijn. Dat werd later door de KNO-arts serologisch bevestigd.
De meeste mensen zijn natuurlijk op volwassen leeftijd al immuun voor het herpes simplex-virus, maar uitzonderingen zijn er blijkbaar.
Voor de behandeling maakt het niet. Erg jammer was dat hem destijds virusremmers waren afgeraden. Ook steroiden werden niet voorgeschreven.
Na 4 maanden was de paralyse deels hersteld (H-B schaal III.
reactie auteurs
Beste collega van Kalmthout,
Bedankt voor je reactie en de toevoeging van patiënt D. Een indrukwekkend verhaal. Interessant dat HSV in deze casus ook serologisch is bevestigd door de KNO-arts.
Herpes simplex virus (HSV) wordt al enige tijd in verband gebracht met Bell's palsy. Zo zijn er verschillende PCR-experimenten, waarbij HSV in het ganglion geniculatum danwel in het gebied daaromheen kan worden aangetoond. Een huidige theorie is dan ook dat HSV zelfs de oorzaak is van Bell's palsy.
Zie ook bijgevoegde literatuur ter verdieping.
doi: 10.1111/j.1699-0463.1997.tb05089.x.
doi: 10.3109/13550280903552446.
Perifere aangezichtsverlammingen en Mimetherapie
Geachte collegae,
Met veel belangstelling heb ik uw publicatie gelezen.
Omdat ik een groot aantal patiënten (5000+) met een Verlamming van Bell in het Wilhelmina Gasthuis en later in het AMC heb gezien en vervolgd, ben ik nog steeds in dit onderwerp geïnteresseerd.
Daar het hier om een Klinische Les gaat, verwachtte ik een duidelijke beschrijving van alle behandelmogelijkheden. Deze worden summier en onvolledig belicht mijns inziens. Restverschijnselen, zoals blijvende parese, contractuur, ‘synkinesen’ en tranen, kunnen zeer bevredigend worden behandeld.
Omstreeks 1974 heb ik contact gezocht met Jan Bronk (mime-docent en -acteur in het Mimecentrum te Amsterdam) n.a.v. een film van de facialismusculatuur en de expressie van het gezicht, niet alleen fysiek maar ook gevoelsmatig. In dat jaar werd een behandeling van patiënten met restverschijnselen van een facialisverlamming opgezet en ‘Mimetherapie’ genoemd. Tot 1985 (het jaar dat Jan Bronk overleed) werden de behandelingen uitgevoerd op de afdeling KNO van het Wilhelmina Gasthuis, onder leiding en supervisie van Carien Beurskens, fysiotherapeut, in het Radboudziekenhuis te Nijmegen. Daarna werd deze behandelmethode aangeboden in Nijmegen en andere plaatsen in Nederland. Eind 1998 waren reeds 500 patiënten behandeld. Tot op heden werden in cursussen ca. 200 fysiotherapeuten, logopedisten etc. opgeleid.
Verwijzing voor Mimetherapie van patiënten met ernstige restverschijnselen van een ‘Bell’ of een andere perifere oorzaak, door huisartsen of neurologen, is dus in veel plaatsen in Nederland nu mogelijk.
Ik hoop dat u deze aanvullende behandelgegevens nog kunt benoemen.
Met collegiale groet,
Pieter P. Devriese KNO-arts np
Literatuur
• Beurskens C, Bots, Devriese P.P., Resultaten van Mime-therapie bij patiënten met een perifere facialisverlamming. Ned. Tijdschrift voor Fysiotherapie. 1987; 97: 140-145.
• Beurskens C. 2003. Proefschrift. Rehabilitation of facial expression. Katholieke Universiteit van Nijmegen.
• Devriese P.P. en Bronk,J. Revalidatie van de mimiek. Maandblad voor Revalidatie. Juni 1975.
• Devriese P.P. Treatment of sequelae after facial paralysis: a global approach. The Journal of Laryngology and Otology. 1998; 112: 429-41.
reactie auteurs
Geachte collega Devriese,
Dank voor uw commentaar, waarin u het belang van mimetherapie bij een perifere facialisparese onder de aandacht brengt. Wellicht is deze behandeling onvoldoende tot zijn recht gekomen in ons artikel.
Zoals beschreven in de huidige richtlijn ‘Idiopathische Perifere Aangezichtsverlamming (IPAV)’ (2012) is oefentherapie, en met name mimetherapie, door geschoolde fysiotherapeuten en logopedisten een effectieve behandeling voor mensen met restverschijnselen na een IPAV. De richtlijn beveelt aan om mimetherapie te starten, zodra de eerste synkinesieën zichtbaar zijn, of het aannemelijk wordt dat er restverschijnselen zijn. Mimetherapie kan worden gestopt wanneer er sprake is van een min of meer stabiele situatie. Het is uiteraard belangrijk om te benoemen dat mimetherapie op veel verschillende plaatsen in Nederland kan worden gevolgd.
Nogmaals dank voor het onder de aandacht brengen van deze belangrijke behandelingsoptie voor mensen met een IPAV.
Mede namens de coauteurs,
Wardell Amerika