Conservatieve behandelopties bij unguis incarnatus

De nieuwe richtlijn ‘Ingegroeide teennagel’ werd in 2020 beschreven in het NTvG (D5426).1 In de richtlijn worden conservatieve behandelingen in het beginstadium van ingegroeide teennagel kort genoemd. Conservatieve behandelingen kunnen een goed alternatief zijn voor een chirurgische interventie, zeker bij mensen met een verhoogd risico op wondgenezingsstoornissen. In deze klinische les laten we, vanuit voortschrijdende inzichten en als aanvulling op de richtlijn, aan de hand van drie patiënten zien hoe de afweging gemaakt kan worden tussen chirurgische en conservatieve behandeling.

Stadia en conservatieve behandeling

Om de ziektegeschiedenissen te kunnen volgen is het goed om iets meer te weten over het beloop als een ingegroeide teennagel niet wordt behandeld, en over de opties voor conservatieve behandeling.

Bij een ingegroeide teennagel kunnen drie gradaties of stadia onderscheiden worden.2 In stadium 1 is er sprake van zwelling van de aan de nagel grenzende huid, oedeemvorming, erytheem en pijn bij druk, maar geen ontsteking of infectie van het omliggende nagelbed of vorming van granulatieweefsel. In stadium 2 komt daar hypergranulatieweefsel, exsudaat of infectie bij. In stadium 3 is er bovendien sprake van een chronische ontstekingsreactie met granuloomvorming, hypertrofie of ulceraties van de nagelwal. Deze stadia zullen elkaar opvolgen als er geen behandeling plaatsvindt.2

Bij conservatieve behandeling kan een keuze gemaakt worden uit een tamponnade, een bilaterale orthonyxie of de minimaal invasieve spiculectomie. Ook is het mogelijk een combinatie toe te passen. Bij de tamponnade wordt de nagelrand enigszins opgetild om onder de nagelhoek een drukverdelend materiaal aan te brengen. Een bilaterale orthonyxie houdt in dat een nagelbeugel over de nagel heen gebogen wordt. Bij een spiculectomie wordt de nagelpunt uit de huid gehaald zonder de wond dieper te maken. Uitgebreidere uitleg over de verschillende behandelmogelijkheden is te vinden in het supplement bij dit artikel.

Patiënt A, een 21-jarige vrouw, kwam bij de chirurg voor een partiële nagelresectie vanwege een ingegroeide teennagel in stadium 2 (figuur 1). De patiënte had een autismespectrumstoornis en verbleef in een instelling voor begeleid wonen. Verder was de voorgeschiedenis blanco.

Figuur 1

Grote teen van patiënt A voor en na behandeling

In de afgelopen twee jaar had de patiënte al vier keer een ingegroeide teennagel van de rechter hallux; drie keer behandelde de huisarts haar met een partiële nagelresectie. Hierbij werd geen fenolisatie van de nagelmatrix uitgevoerd. Ook had de huisarts geen knipinstructies gegeven en geen nacontrole afgesproken om de uitgroei van de nagel te begeleiden. Het ingroeien werd veroorzaakt doordat de patiënte de teennagel steeds weer verkeerd knipte.

Bij presentatie in ons centrum kwam er exsudaat uit de laterale nagelsulcus en waren er matige infectieverschijnselen aanwezig. De klachten waren een aantal weken eerder ontstaan. De patiënte had een behoorlijke prikangst ontwikkeld en liet behandelingen lastig toe. Vanwege deze angst behandelden wij de patiënte conservatief met een spiculectomie, hoewel het een stadium 2 betrof. De patiënte werd daarom verwezen naar de podotherapeut. Bij de spiculectomie werd geen verdoving gegeven, aangezien deze behandeling over het algemeen als minder pijnlijk wordt ervaren dan de verdovingsprik. Hierdoor verdween de angst voor de behandeling bij de patiënte grotendeels. Een week na het verwijderen van de nagelpunten werd er een bilaterale orthonyxie geplaatst.

Patiënt B is een 79-jarige vrouw met in de voorgeschiedenis goed gereguleerde diabetes mellitus type 1, een levertransplantatie na levercirrose, een percutane klepvervanging vanwege aortaklepstenose, sepsis op basis van diverticulitis en ernstig perifeer arterieel vaatlijden van het linker been; na meerdere mislukte pogingen om de a. femoralis superficialis te rekanaliseren was bij haar een supragenuale femoropopliteale bypass aangelegd. De patiënte meldde zich bij de podotherapeut bij wie zij bekend was vanwege de diabetes mellitus met klachten aan de mediale zijde van de linker hallux. Bij inspectie was er sprake van een onrustige mediale nagelsulcus met roodheid, exsudaat en beginnende hypergranulatie (stadium 2) (figuur 2).

Figuur 2

Grote teen van patiënt B

De recentst gemeten enkel-armindex was 0,52; de teendruk links was 38 mmHg. Bij dopplermeting waren de arteriële signalen aan het linker been duidelijk afwijkend: monofasisch vanaf de a. poplitea naar distaal. Duplexonderzoek van het linker been liet een doorgankelijke femoropopliteale bypass zien met occlusies in alle drie de onderbeenvaten. Vanwege de zeer uitgebreide voorgeschiedenis werd er gekozen voor een conservatieve podotherapeutische behandeling. Het risico op wondgenezingsstoornissen na een partiële nagelresectie werd als zeer hoog ingeschat. Er werd een spicula (nagelpunt) verwijderd, zodat de reeds aanwezige wond niet groter werd. Bij de controle na een week was de sulcus nog niet volledig genezen, maar was de roodheid rond de nagel verdwenen. De pijn was direct na de behandeling duidelijk afgenomen. Na vier weken was de nagelsulcus volledig genezen.

Wij kozen er bij deze patiënte voor om de uitgroei van de nagel te begeleiden met tamponnades, aangezien de huidkwaliteit te slecht was voor orthonyxie.

Patiënt C, een 62-jarige man met in de voorgeschiedenis een erysipelas van het linker been, werd door de huisarts verwezen naar de chirurg vanwege een recidiverende ingegroeide teennagel aan de rechter hallux. De huisarts had al twee keer een partiële nagelresectie met fenolisatie uitgevoerd, maar de nagel was teruggegroeid en gaf langdurig klachten.

Bij de beoordeling door de podotherapeut en verpleegkundig specialist van het wondexpertisecentrum werd een fors gezwollen rode hallux gezien met een ingegroeide teennagel in stadium 3 (figuur 3). Daarbij lekte er vocht uit de nagelsulcus. Ook leek er een vochtcollectie te zitten onder de net nieuwgevormde nagelplaat. Vanwege de langdurigheid van de klachten en de uitgebreidheid van de roodheid en zwelling werd er een röntgenfoto gemaakt. Op de röntgenfoto van de hallux werden uitgebreide afwijkingen gezien aan de distale falanx (figuur 4). Er was sprake van een duidelijke osteomyelitis, waarbij de porte d’ entrée zich onder de nagelplaat leek te bevinden. Gezien deze bevindingen werd er besloten om een volledige nagelextractie te verrichten op de poliklinische operatiekamer, zodat de infectiehaard goed kon worden gedraineerd. Daarnaast werd de patiënt behandeld met flucloxacilline gedurende zes weken. Uit diep wondmateriaal werd Staphylococcus aureus gekweekt. De patiënt werd door de podotherapeut gezien om de groei van de nieuwe nagel goed te begeleiden.

Figuur 3

Grote teen van patiënt C voor en na behandeling

Figuur 4

Röntgenfoto van patiënt C

Beschouwing

In de richtlijn ‘Ingegroeide teennagel’ wordt kort aandacht besteed aan de conservatieve niet-chirurgische behandeling van een ingegroeide teennagel in stadium 1.3 Helaas worden er weinig tot geen RCT’s uitgevoerd naar de conservatieve behandelingen en ontbreken deze daarom bij gestructureerde beoordeling van de wetenschappelijke literatuur voor het opstellen van richtlijnen. Vanwege het gebrek aan een goede wetenschappelijke onderbouwing wordt er in de huidige richtlijn weinig geschreven over de conservatieve behandelopties bij een ingegroeide teennagel.

Tamponnade

De tamponnade is een behandeloptie die niet in de richtlijn besproken wordt. Deze ingreep kan veel verlichting geven. De behandeling wordt door pedicures en podotherapeuten uitgevoerd en kan ook in huisartsenpraktijken makkelijk worden ingezet. De patiënt kan leren om de behandeling zelf uit te voeren.

Bij de tamponnade wordt een soort vliesje of polstering tussen de nagel en de huid geplaatst in de nagelsulcus. Hiervoor kunnen verschillende materialen worden gebruikt, namelijk copoline of smig. Copoline is een zeer dun vlies dat verkrijgbaar is bij alle pedicuregroothandels. Smig is een kunstgebitkussentje, een rubberachtig plaatje. Dit plaatje wordt verweekt met di-ethylether, waardoor het makkelijk vervormbaar wordt en in de nagelsulcus gelegd kan worden. Het materiaal blijft aan de nagel vastzitten totdat die volledig is uitgegroeid. Smig is moeilijk verkrijgbaar, doordat de fabrikant gestopt is met de productie. Ook moet smig goed worden aangebracht, aangezien verkeerde toediening kan leiden tot verhoogde druk in de nagelsulcus. Wij adviseren daarom copoline te gebruiken in de huisartsenpraktijk.

Spiculectomie

De spiculectomie kan goed worden ingezet bij ingegroeide teennagels in stadium 2 of 3. De behandeling wordt uitgevoerd door podotherapeuten, maar kan ook door huisartsen worden verricht die zich daarin hebben bekwaamd. Bij deze minimaal invasieve behandeling wordt de nagelhoek die in het nagelbed groeit, verwijderd, waarna de nagel bij het uitgroeien wordt begeleid met orthonyxie of tamponnades (figuur 5 en video).4 Deze nabehandeling is van groot belang om een recidief te voorkomen. Het uiterlijk van de nagel verandert bij deze behandeling op de lange termijn niet.

Figuur 5

Spiculectomie

Conservatieve of chirurgische behandeling?

Bij patiënt C was er geen plaats meer voor conservatieve behandeling, omdat de gehele teen was aangedaan door de infectie en het nagelbed was overgroeid met hypergranulatieweefsel. Zeker bij zulke uitgebreide afwijkingen moet er goed worden gekeken of een diep huiddefect aanwezig is dat een porte d’ entrée voor infectie kan zijn geweest. Dit zien we veelal bij mensen met een slechte vaatstatus. Subunguaal in de nagelsulcus kunnen diepe defecten optreden, waardoor een fistel richting het bot ontstaat.

Patiënt A kwam volgens de richtlijn in aanmerking voor een chirurgische ingreep. Vanwege de grote impact op de gemoedstoestand van de patiënte en het feit dat de infectie beperkt was tot de nagelhoek, werd daarvan afgezien. Aangezien er geen sprake was van overliggend hypergranulatieweefsel, was een conservatieve behandeling goed uitvoerbaar. Het is opvallend dat de voorgaande partiële nagelresecties bij patiënt A waren uitgevoerd zonder fenolisatie of chirurgische destructie van de nagelmatrix. Fenolisatie of destructie van de nagelmatrix verlaagt het risico op een recidief.3

Bij patiënt B gaf de richtlijn geen duidelijk advies. Er is weinig wetenschappelijk onderzoek verricht onder mensen met een hoog risico op wondgenezingsstoornissen, waardoor ook het effect van een partiële nagelresectie bij deze patiëntengroep niet helemaal duidelijk is. Naar aanleiding van onze prospectieve observationele cohortstudie onder 88 patiënten met een zeer hoog risico op wondgenezingsstoornissen (diabetes mellitus, perifeer arterieel vaatlijden, immuungecompromitteerde mensen) adviseren wij om bij hoog-risicopatiënten eerst met een conservatieve behandeling te beginnen.4 Een niet-chirurgische behandeling bleek veilig en effectief bij deze patiëntengroep. Artsen zijn bij deze patiëntengroep meestal erg terughoudend met het uitvoeren van een partiële nagelresectie. De podotherapeutische behandeling biedt dan een zeer goed alternatief. De ervaring uit genoemde onderzoeken leert dat bij veel patiënten goede resultaten worden geboekt en een chirurgische interventie vaak niet meer nodig is.

Pilotonderzoek naar conservatieve behandeling

In een prospectieve pilotstudie die wij binnen Isala hebben uitgevoerd werden 30 patiënten die primair verwezen werden naar de chirurg voor een partiële nagelresectie, gezamenlijk beoordeeld door een ervaren podotherapeut en een chirurg. Bij 21 patiënten, met een gemiddelde leeftijd van 44 jaar, was het oordeel dat een chirurgische interventie niet nodig was en dat kon worden volstaan met een minimaal invasieve behandeling. Deze patiënten gingen akkoord met een podotherapeutische behandeling. Van hen hadden negen patiënten (43%) een ingegroeide teennagel in stadium 1, zeven patiënten (33%) in stadium 2 en vijf patiënten (24%) in stadium 3. Van de patiënten was 64% vrouw. De mediane duur van de klachten was 56 dagen. Bij 95% van de patiënten betrof het de nagel van de hallux. De pijnscore op de visueel analoge schaal (VAS) daalde van 6,5 (schaal: 0-10) naar 3,0 (interkwartielafstand: 1,0-4,0) na de eerste behandeling. De mediane genezingstijd was 28 dagen (95%-BI: 13-52). Twee dagen na de behandeling kon 85% van de patiënten hun normale schoenen weer dragen zonder daarbij hinder van de teen te ervaren. Na een follow-upperiode van 26 weken werden er in totaal drie mensen met een ingegroeide teennagel in stadium 3 terugverwezen naar de chirurg om alsnog een partiële nagelresectie te ondergaan. Bij twee van deze patiënten waren de klachten al uitermate lang aanwezig (365 en 420 dagen) voordat zij een arts consulteerden. De patiënttevredenheid van de podotherapeutische behandeling was met een VAS-score van 9 hoog te noemen.

Contra-indicaties

In ons pilotonderzoek naar de conservatieve behandeling van ingegroeide teennagels hanteerden wij een aantal contra-indicaties. Bij mensen met een teendruk < 15 mmHg (mensen hebben ischemische rustpijn bij een teendruk < 30 mmHg) kan de spiculectomie uitgevoerd worden, maar is het plaatsen van een bilaterale orthonyxie gecontra-indiceerd, omdat de beugel een ulcus kan veroorzaken door druk op de kwetsbare huid.5 Wij kozen deze afkapwaarde voor de teendruk op basis van onze klinische observaties van de huidreactie bij patiënten na bilaterale orthonyxie.

Een chirurgische interventie was aangewezen wanneer er sprake was van een infectie die doorliep in de nagelmatrix, retronychia (dat is een ontstekingsreactie van het subunguale weefsel in de proximale nagelplooi doordat de nagel ingroeit als gevolg van chronische paronychia of een proximaal trauma), overmatige pijn, meerdere recidieven zonder aanwijsbare oorzaak als foutief knippen of te klein schoeisel, of hypergranulatieweefsel dat meer dan 25% van de nagelplaat besloeg.6

Kosten

De kosten van de gehele podotherapeutische behandeling in deze pilot lagen gemiddeld rond de € 175. Hiervoor kan een vergoeding vanuit de aanvullende verzekering worden aangesproken. De chirurgische behandeling uitgevoerd in het ziekenhuis kost gemiddeld rond de € 500 en gaat ten koste van het eigen risico van de patiënt. Wanneer de huisarts de chirurgische ingreep uitvoert bedragen de kosten rond de € 100; deze kosten worden vergoed vanuit de basisverzekering. Voor mensen met diabetes mellitus, vaatlijden of neuropathie zijn er vergoedingsmogelijkheden voor podotherapie vanuit de basisverzekering sinds 1 januari 2023.

Knipadvies

Als laatste aanvulling op de huidige richtlijn dient er aandacht te zijn voor een gedegen knipadvies. In onze studies bleek dat 43% van de ingegroeide teennagels was ontstaan door verkeerd knippen van de nagels – vaak worden de pijnlijke hoeken weggeknipt. Teennagels moeten juist recht worden afgeknipt.2 Om het aantal recidieven te beperken moet naar onze mening de nadruk komen te liggen op een goede nabehandeling na een chirurgische ingreep en op preventie door middel van knipadviezen.

Beste collega’s, in deze klinische les hebben wij een overzicht gegeven van de conservatieve behandelopties bij ingegroeide teennagels, een veelvoorkomend probleem. Deze conservatieve behandelingen zijn een goed alternatief voor partiële nagelresectie, zeker gezien het feit dat de aandoening voornamelijk voorkomt bij jonge adolescenten – vaak als gevolg van verkeerd knippen en hyperhydrosis – en dat chirurgische interventies leiden tot een blijvende verandering van het aanzicht van de nagel. Bij mensen met diabetes mellitus en perifeer vaatlijden komen ingegroeide teennagels ook frequent voor en is het beloop vaak ernstiger.7 Artsen moeten op de hoogte zijn van de alternatieven voor de chirurgische behandeling van ingegroeide teennagels om iedere patiënt een passende therapie te kunnen bieden.