Beste collega’s,
In deze klinische les gaan we het hebben over pijnlijke neuromen. Deze kunnen een complex en frustrerend probleem vormen voor patiënt en arts. Hoe herken je een neuroom en wat zijn de opties voor een behandeling?
Een neuroom is een goedaardige zenuwtumor die ontstaat door een woekering van beschadigde zenuwvezels en die hevige pijn kan veroorzaken. Door onbekendheid met het beeld is er een aanzienlijke onderdiagnostiek. Ook is de rol van chirurgie in de behandeling van pijnlijke neuromen bij veel zorgverleners niet bekend. Chirurgie kan een belangrijke rol spelen bij de behandeling van de invaliderende en chronische pijn die wordt veroorzaakt door perifere neuromen, zoals blijkt uit de ziektegeschiedenissen van de volgende twee patiënten.
Patiënt A, een 47-jarige man, kwam op de polikliniek van de plastisch chirurg in verband met hevige pijn van de linker hand. Een jaar eerder had hij bij een bedrijfsongeval een traumatische amputatie van de duim halverwege de proximale falanx meegemaakt, waarna geen replantatie had plaatsgevonden. Op de polikliniek beschreef de patiënt hevige pijn en tintelingen in de stomp van de duim, waarvoor hij oxycodon 10 mg zo nodig gebruikte. Bij lichamelijk…
Artikelinformatie
targeted muscle reinnervation
Dank voor uw enthousiaste artikel over tmr behandeling bij symptomatische neuromen. Wij gebruiken deze mooie techniek ook al enkele jaren met wisselende resultaten.
Voor een artikel is het wel belangrijk om de juiste data te geven om te beginnen over de incidentie van symptomatische neuromen. U refereert naar een artikel van Penna uit 2018 (ref 3) waaruit blijkt dat de incidentie na beenamputaties laag is zo'n 4%. U beweert dat het meer dan 10 keer zo hoog is namelijk 48%. Misschien bedoelt u pijn in de amputatiestomp want dat komt wel vaak voor maar dat heeft meerdere oorzaken zoals huidproblemen door de koker met ulceratie of weke delen surplus dan wel myogene klachten of ischemie.
Verder haalt u het artikel van Dumanian aan uit 2018 (ref 10) waarin tmr wordt vergeleken met begraven van de zenuw in spierweefsel. Deze RCT heeft nogal wat methodologische beperkingen gekend waardoor slechts 15 patiënten in elke groep geanalyseerd konden worden terwijl er 200 inclusies nodig waren. Uw bewering dat er een statistisch significant verschil werd aangetoond klopt dus ook niet. De conclusie van deze kleine studie was dat de patiënten in de tmr groep een 'verbetering' lieten zien.
Uw conclusies zijn dan ook feitelijk onjuist en u zet de lezer op het verkeerde been.
reactie auteurs
Geachte dokter Frölke,
Hartelijk dank voor uw reactie op dit artikel.
Wat betreft uw eerste punt, refereerden wij Penna et al. (ref 3) die in hun artikel schrijven dat gevonden incidenties van symptomatische neuromen na amputatie oplopen tot 48%. Hoewel prevalenties en incidenties van symptomatische neuromen na amputatie wisselen in de literatuur, ondersteunen andere studies dat gevonden prevalenties hoog kunnen oplopen, zoals Faraji et al., die een prevalentie van 49% beschrijven (1). Door het beperkte aantal referenties dat is toegestaan, hebben wij enkel naar Penna et al. gerefereerd.
Om in te gaan op uw tweede punt, heeft uw reactie ons erop gewezen dat dit inderdaad geen correcte afspiegeling is van de uitkomst van het gerefereerde artikel. Onze intentie was om te refereren naar een meta-analyse (ref 8), waarin werd gevonden dat Targeted Muscle Reinnervation bij een significant groter percentage patiënten een goed postoperatief resultaat behaalt wat betreft pijn in vergelijking met conventionele neuroomchirurgie middels neurectomie (p = 0.0240). Een goed postoperatief resultaat werd in dit artikel gedefinieerd als een postoperatieve VAS/NRS score kleiner of gelijk aan 3 op een numerieke pijnschaal en complete resolutie van neuroompijn of milde postoperatieve pijn op een ordinale pijnschaal. In het vergelijkende artikel van Dumanian waar TMR wordt vergeleken met begraven van de zenuw in spierweefsel was enkel het verschil in vermindering van fantoompijnscore significant in een longitudinal mixed model analysis (p = 0.03) (ref 10). Voor stomppijn was er wel een verbetering, echter was dit verschil niet significant. Wij hebben een verzoek tot rectificatie gedaan op basis van uw commentaar.
Met vriendelijke groet,
Mirte Langeveld
1. Faraji E, Allami M, Feizollahi N, Karimi A, Yavari A, Soroush M, et al. Health concerns of veterans with high-level lower extremity amputations. Mil Med Res. 2018;5(1):36.