Sporten en insulinegebruik

Regelmatig sporten past binnen een gezonde leefstijl. Onderzoek laat zien dat sporten voor mensen met diabetes mellitus meerdere gezondheidsvoordelen biedt, net als voor mensen zonder diabetes. Zowel bij diabetes mellitus type 1 als type 2 leidt regelmatige lichamelijke inspanning tot verhoging van de insulinegevoeligheid en afname van de insulinebehoefte.1 Daarnaast wordt regelmatige inspanning in verband gebracht met een langere levensduur en minder cardiovasculaire ziekten.1 Sporten heeft gunstige effecten op het welbevinden en zelfvertrouwen en is vaak een sociale bezigheid. Mensen met diabetes mellitus wordt geadviseerd om wekelijks minimaal 150 minuten matige tot krachtige inspanning te verrichten gecombineerd met 2 tot 3 krachttrainingssessies.2 Dit komt overeen met de Nederlandse Norm Gezond Bewegen.3

Naast de gebruikelijke drempels om te sporten, kan sporten extra lastig zijn voor mensen met diabetes mellitus die met insuline worden behandeld. Dit geldt in zekere zin ook voor mensen die sulfonylureum(SU)-derivaten gebruiken. De insuline- en glucoseconcentratie in het bloed bij aanvang van de inspanning, het tijdstip en de samenstelling van de vorige maaltijd, het type activiteit, de conditie van de betreffende persoon en het tijdstip, de duur en intensiteit van de inspanning zijn alle van invloed op de bloedglucoseconcentratie.4 Sommige mensen met diabetes voelen weerstand om te sporten vanwege de schijnbaar onvoorspelbare veranderingen in de bloedglucoseconcentratie die kunnen optreden tijdens en na de fysieke activiteit.2 Als voornaamste barrière om te gaan sporten noemen mensen met diabetes de angst voor hypoglykemieën, het verlies van controle over de diabetesregulatie op de langere termijn en het gebrek aan kennis over regulatie van de bloedglucosespiegel rond de inspanning.4,5 Daarnaast wordt het mensen met proliferatieve retinopathie ontraden om sporten met drukverhogende momenten te beoefenen en kunnen beperkingen worden opgelegd vanwege bijkomende cardiovasculaire ziekten of diabetische voetproblemen.2 Vanwege het belang van lichamelijke inspanning voor mensen met diabetes bieden wij in dit artikel patiënten en hun behandelaren handvatten waardoor ook mensen die insuline gebruiken op een veilige manier kunnen sporten.

Fysiologie en pathofysiologie

Vaak wordt sporten als één bezigheid gezien, maar er zijn verschillende vormen van sport die elk een andere invloed hebben op de glucosehuishouding. Grofweg wordt onderscheid gemaakt tussen sporten die gepaard gaan met een aerobe of anaerobe verbranding. Voorbeelden van sporten met sterke aerobe componenten zijn cardiofitness en wielrennen. In zekere mate behoren wandelen en huishoudelijke activiteiten ook tot die categorie. Krachttraining en hoge-intensiteit-intervaltraining (HIIT) zijn bij uitstek voorbeelden van sporten waarbij met name anaerobe verbranding plaatsvindt. Bij sporten als voetbal en hockey speelt zowel aerobe als anaerobe verbranding een rol.4 Tot slot is bij sport ook het wedstrijdelement belangrijk, aangezien de verandering in de bloedglucoseconcentratie verschilt bij trainingen en gelijksoortige inspanning tijdens competities.

Bij mensen zonder diabetes mellitus zorgen fysiologische mechanismen ervoor dat de glucoseconcentratie in het bloed tussen de 4 en 6 mmol/l blijft, ook tijdens en na het verrichten van inspanning.4 Bij mensen die insuline gebruiken zijn veel van die aanpassingsmechanismen verstoord.

Tijdens aerobe sportactiviteiten kan de glucoseopname in de spieren, onafhankelijk van insuline, 50 keer hoger zijn dan de opname in rust. Doordat de afgifte van insuline daalt en die van glucagon stijgt, neemt de glucoseproductie in de lever toe om aan de toegenomen glucosebehoefte van de spieren te voldoen (figuur 1).4

Figuur 1

Verandering van de glucoseconcentratie tijdens aerobe verbranding

Krachttraining en HIIT zorgen voor een sterke verhoging van de serumconcentratie van stresshormonen, met name adrenaline. Wedstrijdspanning heeft hetzelfde effect op de stresshormoonspiegels. Om te voorkomen dat de bloedglucoseconcentratie hierdoor te hoog wordt, verhoogt de insulinesecretie door de bètacel in de pancreas, waardoor de glucoseconcentratie binnen de normale waarden blijft (figuur 2).4,6

Figuur 2

Verandering van de glucoseconcentratie tijdens anaerobe verbranding

Glucosewaarden tijdens en na het sporten

Tijdens sport

Bij mensen met diabetes mellitus type 1 daalt de glucoseconcentratie in het bloed tijdens aerobe sportactiviteiten, doordat de insulineconcentratie niet snel genoeg daalt.4 Er zijn zelfs aanwijzingen dat de insulinespiegel enigszins stijgt als gevolg van de toegenomen bloeddoorstroming in het subcutane weefsel waar het insulinedepot zich bevindt.7 De relatief verhoogde insulineconcentratie remt de gluconeogenese in de lever en de lipolyse in vetcellen, en stimuleert tegelijkertijd de glucoseopname in de spieren, waardoor de bloedglucose daalt en hypoglykemieën kunnen optreden.4 Daarbij worden hypoglykemieën tijdens het sporten lang niet altijd opgemerkt doordat de symptomen overlappen met de lichamelijke reactie op inspanning, en sporten kan leiden tot gewenning aan de symptomen van een hypoglykemie.7,8

De sterk verhoogde serumconcentratie van stresshormonen als gevolg van anaeroob sporten, leidt bij mensen met diabetes type 1 juist tot een risico op hyperglykemie doordat de insulineconcentratie niet mee kan stijgen.4

Na sport

Na afloop van het sporten, hetzij aeroob of anaeroob, bestaat er een verhoogd risico op hypoglykemieën bij mensen die insuline gebruiken. Na inspanning moet de glycogeenvoorraad aangevuld worden waardoor de insulinegevoeligheid en daarmee het glucoseverbruik tot 24 uur na de sportactiviteit verhoogd is.4 Dit effect is 7 tot 11 uur na de inspanning het meest uitgesproken.9 Het merendeel van de sporters traint in de namiddag of avond, waardoor de meeste hypoglykemieën in de nacht optreden.

Bij een verhoogde bloedglucoseconcentratie na het verrichten van krachttraining zijn mensen geneigd om ter compensatie een extra insulinebolus toe te dienen. Deze verhoogde bloedglucoseconcentratie houdt echter slechts enkele uren aan met nadien een verhoogd risico op (nachtelijke) hypoglykemieën, waardoor juist terughoudendheid met extra insuline geboden is.10 Het beloop van de bloedglucose na HIIT is in de literatuur niet eenduidig beschreven.4

Adviezen voor de dagelijkse praktijk

De meeste literatuur omtrent dit onderwerp heeft betrekking op mensen met diabetes mellitus type 1. Afhankelijk van de resterende functie van de bètacellen (endogene insulinesecretie), gelden onderstaande adviezen tot op zekere hoogte ook voor mensen met diabetes type 2 die met insuline behandeld worden.6

Glucosecontrole

Mensen met insuline-behandelde diabetes wordt aangeraden de bloedglucoseconcentratie aan het begin van de inspanning te meten. Bij een glucosewaarde onder de 5 mmol/l wordt sporten afgeraden vanwege een verhoogd risico op hypoglykemieën, zeker in geval van aerobe inspanning. Een glucosewaarde tussen de 7 en 10 mmol/l is het meest optimaal. Bij aanvang van HIIT of krachttraining is een glucosewaarde tussen de 5 en 7 mmol/l het meest wenselijk en wordt ontraden te beginnen bij een bloedglucosewaarde boven de 14 mmol/l, vanwege het risico op een ketoacidose.2,4,11 Dit risico is echter beperkt zolang er voldoende insuline aanwezig is. Ook tijdens fysieke inspanning zijn glucosecontroles noodzakelijk. Wij adviseren om bij voorkeur elke 30 minuten de glucose te controleren. Afhankelijk van het type inspanning en glucosebeloop, kan het interval worden uitgebreid naar 60 minuten.

Sinds de verruiming van de vergoedingsindicaties, gebruikt een aanzienlijk deel van de mensen die met insuline behandeld worden een glucosesensor, zowel mensen met diabetes mellitus type 1 als type 2.12 Vanwege de snelle verandering in bloedglucoseconcentratie tijdens sporten loopt de glucosewaarde die met een sensor (in het interstitium) wordt gemeten waarschijnlijk verder achter op de werkelijke glucoseconcentratie in het bloed, zoals met een vingerprik kan worden gemeten. Met deze sensoren kan het effect van lichamelijke inspanning op de glucoseconcentratie gedetailleerder in kaart worden gebracht, ondanks het feit dat de glucosewaarden achter kunnen lopen en hypoglykemieën minder accuraat gedetecteerd worden.2,7

Koolhydraten

Inname van extra koolhydraten wordt geadviseerd om hypoglykemieën te voorkomen, vooral bij duursporten. Bij een bloedglucoseconcentratie < 7 mmol/l is het advies om 15-30 gram koolhydraten in te nemen (figuur 3). Een gemiddelde duursporter met diabetes type 1 heeft iedere 30 minuten 10-30 gram koolhydraten nodig gedurende het eerste uur en tot 75 gram per uur als de inspanning langer duurt. Dit voorkomt niet alleen hypoglykemieën, maar bevordert ook de sportprestatie.4,7 Ook tijdens inspanning is het belangrijk om altijd ‘snelle koolhydraten’, zoals druivensuiker, mee te nemen om een hypoglykemie direct op te kunnen vangen. Dit kan ook met energiegels of sportdrank. Het wordt aangeraden om na het sporten een maaltijd met langzame koolhydraten te nuttigen zodat het glucosegehalte geleidelijk stijgt en stabieler blijft.13 Bovendien is na sporten terughoudendheid met alcohol gewenst, omdat dit het risico op late hypoglykemieën verhoogt.14

Figuur 3

Glucoseregulatie rond aerobe inspanning

Insulinegebruik

Kortwerkende insuline

Bij mensen die kortwerkende insuline gebruiken wordt geadviseerd om de insulinedosis bij de maaltijd met 25 tot 75% te verlagen wanneer zij binnen 3 uur nadien gaan sporten (tabel).4,6 De mate van dosisverlaging is afhankelijk van het type inspanning en kan worden aangepast op basis van ervaring van de patiënt. Om het risico op een hypoglykemie in de uren na (aerobe) inspanning te verkleinen wordt bij de maaltijd na het sporten ook een dosisreductie van kortwerkende insuline geadviseerd.4

Tabel

Adviezen voor aanpassing van de dosering van kortwerkende insuline rond inspanning4,6

Langwerkende insuline

Dosisaanpassingen van langwerkende insuline zijn vooral nodig vanwege het hogere glucoseverbruik en de toegenomen insulinegevoeligheid na het sporten. Een dosisreductie van 20% in de avond na het sporten kan (nachtelijke) hypoglykemieën effectief voorkomen.4 Een dosisreductie van 25% van de ultra-langwerkende insuline degludec had echter geen effect op het hypoglykemierisico na de sportactiviteit.11 Het moet nader worden onderzocht of en hoe de dosering van ultra-langwerkende insulineanalogen – waartoe glargine-300 ook wordt gerekend – moet worden aangepast na het sporten. Dat geldt ook voor mixinsuline, al kan op theoretische gronden worden geadviseerd ook hier een dosisreductie van 20% toe te passen. Een dosisreductie van langwerkende insuline vóór het sporten kan overwogen worden bij uitzonderlijk actieve dagen, zoals langdurige wandeltochten of sportkampen. Afhankelijk van het type sport en de duur van de activiteit is een reductie van 10-30% voldoende.6

Insulinepomp

Mensen die een insulinepomp gebruiken krijgen het advies om de basale stand met 50-80% te verlagen vanaf 90 minuten vóór het begin van de inspanning totdat de sportactiviteit is afgerond.4 Dit advies heeft betrekking op een gemiddelde aerobe inspanning van ongeveer 60 minuten. Een kortere of anaerobe training behoeft een minder grote reductie of helemaal geen aanpassing.6 In de praktijk wordt de insulinepomp veelal geheel stopgezet tijdens de inspanning, wat gedurende een periode van 60 minuten in principe veilig is. Dit is echter vaak een minder effectieve manier om de bloedglucose tijdens inspanning te reguleren. Vanwege het potentiële risico op een keto-acidose heeft het niet onze voorkeur om de pomp stop te zetten zolang het type sport het toelaat.7 Na de (aerobe) sportactiviteit wordt geadviseerd om de basale stand tot de volgende dag met 20% te reduceren, analoog aan de dosisverlaging van langwerkende insuline.6

Overige glucoseverlagende medicatie

De NHG-standaard beveelt SU-derivaten aan als voorkeursmiddel na metformine.15 SU-derivaten stimuleren de insulineafgifte onafhankelijk van de glucoseconcentratie. Deze middelen worden in verband gebracht met een verhoogd risico op hypoglykemieën, zeker in combinatie met (kortwerkende) insuline.16 Het gebruik van SU-derivaten moet worden gestopt wanneer wordt begonnen met een kortwerkende insuline.15,16 Bij mensen die SU-derivaten gebruiken blijft de insulineconcentratie te hoog, zowel tijdens als korte tijd na inspanning, met een daling van de bloedglucoseconcentratie als gevolg.17 Deze mensen hebben vaak geen eigen glucosemeter. Door tijdelijk een leenmeter of glucosesensor mee te geven kunnen hypoglykemieën rond het sporten beter worden vastgelegd. Wanneer die daadwerkelijk optreden, wordt aangeraden de dosis van het SU-derivaat op de dag van de inspanning te verlagen.2,18

De overige medicijnen die ingezet worden bij de behandeling van diabetes mellitus type 2 veroorzaken op zichzelf geen hypoglykemieën, maar kunnen het risico hierop wel verhogen bij gelijktijdig gebruik van insuline of SU-derivaten.19 In dat geval is een dosisreductie van de insuline of het SU-derivaat de eerste stap.2

Tips om gebruik te maken van de normale fysiologie

Door aerobe en anaerobe verbranding tijdens een trainingssessie te combineren kunnen hypoglykemieën nadien effectief worden voorkómen.2 Bij mensen met diabetes mellitus type 1 die na een gemiddelde aerobe inspanning gedurende 10 seconden maximaal sprinten, werd een daling in de glucoseconcentratie gedurende de 2 uur nadien voorkomen vanwege de verhoogde stresshormoonspiegels als gevolg van het (anaeroob) sprinten.20

Aerobe inspanning in de ochtend vóór het ontbijt geeft een stabieler glucosepatroon en minder hypoglykemieën nadien, in vergelijking met sporten in de namiddag of avond.21 Dit wordt mogelijk verklaard door de relatief lage insulineconcentratie en relatief hoge concentraties van cortisol en groeihormoon in de ochtend.7 Omdat de glucose overdag beter kan worden gemonitord dan ’s nachts kunnen hypoglykemieën ook eerder worden opgespoord.

Terug naar de casus

Bovenstaande patiënt heeft meer informatie nodig over het glucosebeloop voor, tijdens en na het sporten. Hiervoor zijn intensievere glucosecontroles noodzakelijk, eventueel met een glucosesensor. Hij moet conform de richtlijnen het gebruik van gliclazide geheel stoppen, omdat recentelijk een kortwerkende insuline aan de behandeling is toegevoegd.15,16 Zijn behandelaar moet het verschil tussen aeroob en anaeroob sporten onder de aandacht te brengen. Een koolhydraatrijke snack vóór de krachttraining moet worden ontraden.

Er wordt geadviseerd om na de warming-up te beginnen met krachtoefeningen, gevolgd door cardiofitness. Indien de hypoglykemieën na het sporten persisteren, kan worden overwogen de volgorde van de training om te draaien. Wanneer nachtelijke hypoglykemieën optreden na het sporten overdag is het raadzaam om de dosering van insuline glargine na de sportactiviteit met 20% te verlagen. Tijdens een vervolgconsult worden adviezen geïndividualiseerd.

Conclusie

De glucoseregulatie rond het sporten kan een uitdaging zijn voor mensen met diabetes mellitus die met insuline worden behandeld. Deze mensen moeten adviezen krijgen over glucosemonitoring, aanpassing van de insulinedosis en de inname van koolhydraten. Om die adviezen te individualiseren moeten de sportdoelen en eventuele barrières achterhaald worden. Het is daarbij belangrijk om te benadrukken dat mogelijke hypo- of hyperglykemieën rond het sporten voor een groot deel te voorkomen zijn en niet opwegen tegen de gezondheidswinst die behaald kan worden met regelmatige lichamelijke inspanning.