Zwangerschapsafbreking in het tweede trimester met dinoproston vaginaal gevolgd door sulproston intraveneus, op de indicatie 'foetale congenitale afwijkingen'; resultaten van een retrospectieve studie

Amsterdam, juli 2004,

Stoutjesdijk et al. concluderen dat de combinatie van dinoproston en sulproston veelal gepaard gaat met maternale bijwerkingen en langdurige opnamen die door betrokkenen als belastend worden ervaren (2004:1293-6). Mij dunkt dat zij dat overtuigend aantonen met een mediane behandelduur van 19 uur, een mediane opnameduur van 3 dagen en operatieve placenta(rest)verwijdering bij 4 van de 10 vrouwen.

Het is terecht dat bij het zoeken in de literatuur naar minder belastende methoden het effect van mifepriston en misoprostol wordt bekeken. De mediane behandelduur en de problemen met de nageboorte lijken daarmee gehalveerd te worden. Maar nog altijd blijft de procedure voor vrouwen zeer belastend.

Het is dan ook spijtig dat er geen woord gewijd wordt aan het alternatief: de instrumentele afbreking van tweedetrimesterzwangerschappen. Het voordeel voor de patiënte is de snelle en weinig pijnlijke poliklinische procedure; het nadeel is dat door de destructie van de foetus het pathologisch onderzoek minder zal opleveren. Dat is echter eerder vervelend voor de (academische) arts dan voor de patiënte.

De meest toegepaste poliklinische methode van zwangerschapsafbreking bij 17-22 weken bestaat uit 1 tot 2 uur voorbereiding (‘priming’) met intravaginaal misoprostol, gevolgd door 15 tot 45 minuten instrumentele uitruiming, onder intraveneuze sedatie.

Het is begrijpelijk dat de kunde om een dergelijke ingreep te verrichten niet aanwezig is bij het Erasmus Medisch Centrum, aangezien daar in een jaar net zoveel tweedetrimesterafbrekingen (35) worden verricht als in een gespecialiseerde kliniek in 1 of 2 weken. Mij lijkt het dan ook tijd dat samenwerking wordt gezocht met een dergelijke kliniek. De behandeling door de abortusarts kan plaatsvinden in de kliniek of in voorkomende gevallen in het ziekenhuis waarin de vrouw opgenomen is. Het Leids Universitair Medisch Centrum heeft reeds een dergelijke relatie met de Leidse abortuskliniek van de Stichting Medisch Centrum voor Geboorteregeling.

Ook de vrouwen in Rotterdam hebben recht op complete, objectieve informatie om op grond daarvan de passendste behandelwijze te kiezen: de snelle chirurgische methode dan wel de langdurige, pijnlijke medicamenteuze methode. Het is mogelijk dat vrouwen dan alsnog kiezen voor de medicamenteuze methode omdat zij een opgewekte baring als natuurlijker ervaren of graag door hun eigen arts behandeld willen worden.

Rotterdam, juli 2004,

Internationaal is de instrumentele uitruiming, ook wel dilatatie en evacuatie (D&E) genoemd, inderdaad de meest toegepaste methode voor zwangerschapsafbreking in het tweede trimester. In Nederland is deze ingreep vooral beperkt tot abortusklinieken. De reden dat wij uitsluitend rapporteerden over de medicamenteuze afbreking van de zwangerschap is dat in Nederlandse ziekenhuizen de chirurgische behandeling in het tweede trimester vrijwel niet wordt toegepast. Voorzover ons bekend is er slechts één gerandomiseerd onderzoek verricht waarbij beide methoden van zwangerschapsafbreking in het tweede trimester zijn vergeleken.1 Dit onderzoek is voortijdig gestaakt omdat de bereidheid om aan het onderzoek deel te nemen te gering was. Zwangeren gaven veelal de voorkeur aan de chirurgische behandeling.

Aanvankelijk waren gynaecologen bevreesd voor D&E in het tweede trimester van de zwangerschap vanwege de grote kans op complicaties ten gevolge van de ingreep, zoals cervixruptuur, infectie, overmatig bloedverlies en uterusperforatie. Ook was er bezorgdheid over late complicaties, zoals een verhoogde kans op vroeggeboorte bij eventuele volgende zwangerschappen ten gevolge van de mechanische beschadiging van de cervix. Onderzoek laat echter zien dat deze vrees ongegrond is, mits de ingreep op een verantwoorde wijze wordt uitgevoerd door een ervaren arts.2-4

In Nederlandse ziekenhuizen ontbreekt de ervaring om D&E in het tweede trimester van de zwangerschap op een verantwoorde wijze uit te voeren. De aanbeveling van Willems om in voorkomende gevallen D&E te laten verrichten door abortusartsen is interessant, vooral als er contra-indicaties zijn voor de medicamenteuze afbreking of als de zwangere een duidelijke voorkeur heeft voor D&E.

Overigens lijkt Willems het belang van pathologisch onderzoek van de congenitaal afwijkende foetus te onderschatten. Uit recent retrospectief onderzoek naar de waarde van obductie van foetussen met een congenitale afwijking blijkt dat in 27% van de gevallen het herhalingsrisico moest worden bijgesteld wegens de pathologische bevindingen.5 Mede op grond hiervan gaat in ziekenhuizen de voorkeur uit naar medicamenteuze afbrekingen van zwangerschappen in het tweede trimester. Problemen met de nageboorte na behandeling met het nieuwe regime van mifepriston en misoprostol komen naar verwachting veel minder vaak voor dan het door ons gerapporteerde complicatiepercentage van 38 na behandeling met dinoproston en sulproston.