Zelfbeschadiging bij kinderen en adolescenten

In de Medisch Psychiatrische Unit voor Kind en Jeugd (MPU-K&J) van het AMC zien wij regelmatig patiënten die zelfbeschadigend gedrag vertonen. In dit artikel beschrijven wij een aangrijpende casus van een meisje met uitgebreide psychische problemen. Ook gaan wij uitgebreid in op de incidentie van zelfbeschadiging onder kinderen en adolescenten aan de hand van een artikel dat in 2017 in The British Medical Journal verscheen, en beschrijven wij de recentste inzichten op het gebied van preventie en behandeling.

Patiënte, een 14-jarig meisje, wordt door een kinderarts uit een ziekenhuis elders aangemeld bij de MPU-K&J voor langdurige dwangvoeding vanwege ernstige ondervoeding door een eetstoornis. Patiënte woonde tot en met de leeftijd van 4 jaar bij haar biologische ouders en grootouders, door wie zij werd mishandeld. Sindsdien woont zij in een pleeggezin. Haar pleegouders zijn zeer betrokken en belangrijk voor patiënte.

Patiënte is bekend met de volgende diagnoses: ‘reactieve hechtingsstoornis’, ‘chronische posttraumatische stressklachten’ en ‘gestoorde emotieregulatie bij een bedreigde persoonlijkheidsontwikkeling’. In het afgelopen jaar kreeg zij daarnaast depressieve en suïcidale klachten en ontwikkelde zij een eetstoornis. De depressie werd behandeld met fluoxetine. Zij werd voor haar eetstoornis behandeld met cognitieve gedragstherapie en dieetmanagement, gecombineerd met somatische behandeling door de kinderarts. Tevens kreeg patiënte olanzapine ter ondersteuning van de behandeling van haar eetstoornis. Vanwege haar posttraumatische stressklachten begon patiënte met ‘eye movement desensitization and reprocessing’ (EMDR), maar dit had vooralsnog onvoldoende effect.

Patiënte snijdt, krast en brandt zichzelf regelmatig, vooral bij oplopende spanning en emoties. Dit doet zij op beide onderarmen, maar vooral aan de ventrale zijde van de linker onderarm (figuur). De pleegouders omschrijven patiënte als een empathisch, introvert meisje dat het sociaal moeilijk heeft. Ze heeft weinig vriendinnen, is wat achterdochtig en klampt zich vast aan haar pleegouders. Op school (vmbo-kbl) wordt zij gepest; de eetstoornis had zij mogelijk na een aanvaring met een jongen ontwikkeld. Patiënte is nu al een paar maanden niet meer op school geweest en zoekt naar een nieuwe school. In het verleden waren meerdere psychiatrische instellingen betrokken bij de zorg voor patiënte. Ook werd zij enkele malen opgenomen op een kinderafdeling vanwege ondervoeding.

Figuur

Zelfbeschadiging

Tijdens de huidige opname zien wij een aantal keren tekenen van zelfbeschadigend gedrag nadat zij dwangvoeding heeft gekregen. Wij benoemen dit gedrag op een neutrale manier en samen met patiënte stellen wij een signaleringsplan op met alternatieven voor het zelfbeschadigende gedrag. Nu wij met de dwangvoeding gestopt zijn, nemen wij geen tekenen van zelfbeschadiging meer waar.

In het poliklinische vervolgtraject adviseerden wij aanvullende behandeling die gericht is op de regulatie van de emoties van patiënte en die handvatten biedt om het zelfbeschadigende gedrag af te leren.

Beschouwing

Zelfbeschadiging staat vrijwel nooit op zichzelf, maar is vaak een uiting van onderliggende psychische problemen, zoals ook bij onze patiënte het geval was. Risicofactoren voor zelfbeschadigend gedrag zijn onder andere stressvolle ‘life events’, zoals het meemaken van suïcide of zelfbeschadiging door anderen, mishandeling en misbruik en een hoge mate van impulsiviteit. Andere bekende risicofactoren zijn een niet-Nederlandse afkomst, een laag schoolniveau en zorgen over de eigen seksuele identiteit.1

De Nederlandse situatie

De incidentie van zelfbeschadiging onder Nederlandse kinderen en adolescenten is niet recentelijk onderzocht. In het schooljaar 2007-2008 gaven 11,9% van de meisjes en 8,2% van de jongens uit de eerste en derde klas van het voortgezet onderwijs aan zichzelf in het afgelopen jaar beschadigd te hebben.1 Aan deze studie deden relatief veel jongeren met een niet-Nederlandse afkomst en met een laag schoolniveau mee, wat allebei risicofactoren zijn voor zelfbeschadigend gedrag.

In een vergelijkbare studie uit 2008 onder 15- en 16-jarige scholieren gaf 3,6% van de meisjes en 1,6% van de jongens aan zichzelf in het afgelopen jaar beschadigd te hebben.2 In totaal gaf 5,6% van de meisjes en 2,6% van de jongens aan zichzelf ooit beschadigd te hebben.

Tabel 1

Zelfbeschadiging vaker bij meisjes en bij kinderen en adolescenten uit achtergestelde woonwijken

Incidentie van zelfbeschadiging onder Britse 10-19-jarigen, uitgesplitst naar geslacht en wijk3

Uit een recent gepubliceerd onderzoek in het Verenigd Koninkrijk blijkt een opvallende stijging van zelfbeschadigend gedrag onder 13-16-jarige meisjes (zie ‘Nieuwe data, nieuwe inzichten’ en de tabellen 1 en 2).3 Het is overigens onbekend of een dergelijke stijging ook in Nederland heeft plaatsgevonden.

Tabel 2

Mortaliteit onder kinderen en adolescenten

Oorzaken van overlijden van kinderen en adolescenten die zichzelf hadden beschadigd, vergeleken met gematchte kinderen die zichzelf niet hadden beschadigd3

Verklaringen voor incidentiestijging

De volgende factoren worden genoemd als mogelijke verklaringen voor de stijging van de incidentie van zelfbeschadiging onder kinderen en adolescenten: (a) toename van internetgebruik en sociale media; (b) grotere ontevredenheid met het eigen uiterlijk; (c) betere herkenning van zelfbeschadiging door zorgprofessionals; en (d) toename van het aantal terroristische aanvallen.1,4

Door het internet is de omgeving waarin kinderen opgroeien drastisch veranderd. Informatie op sociale media kan een crisis ondersteunen en kan zelfbeschadigend gedrag aanmoedigen en normaliseren. Onlinepestgedrag kan leiden tot psychische problemen, met name bij meisjes.5

De tevredenheid met het eigen uiterlijk neemt af, niet alleen onder meisjes in het Verenigd Koninkrijk,6 maar ook onder Nederlandse leerlingen op de basisschool en in het voortgezet onderwijs; tot bijna een derde van alle meisjes in de 2e klas van het voortgezet onderwijs is ontevreden met het eigen uiterlijk.7 Mogelijk wordt dit verklaard door de grote aandacht voor het uiterlijk op sociale media.

Wij merken dat hulpverleners meer aandacht hebben voor zelfbeschadiging, getuige de nieuwe DSM-5-diagnose ‘non-suicidal self-injury’.

In de weken direct na de aanslagen op het World Trade Center in New York op 11 september 2001 nam de incidentie van zelfbeschadiging en suïcide toe.4 Terroristische aanslagen hebben zich in de afgelopen jaren vaker voorgedaan en kunnen leiden tot een verhoogd stressniveau, ook op afstand.

Diagnostiek

Het kan moeilijk zijn om een huidafwijking te bestempelen als zelfbeschadiging. In de differentiaaldiagnose van zelfbeschadiging staan dermatologische afwijkingen en letsels die zijn toegebracht door anderen. Het is van belang om de huidafwijking te beschrijven volgens het PROVOKE-systeem (PROVOKE is een acroniem voor: plaats, rangschikking, omtrek, vorm, oppervlakte, kleur, elders).

Aanwijzingen voor zelfbeschadiging zijn huidafwijkingen op plekken waar de patiënt zelf makkelijk bij kan, zoals de niet-dominante arm, de voorzijde van de romp en de bovenbenen. Fotodocumentatie is van groot belang. Afwijkingen bij lichamelijk onderzoek die wijzen op mogelijke zelfbeschadiging zijn een reden om risicofactoren voor zelfbeschadigend gedrag en psychische problemen in kaart te brengen, evenals predisponerende, uitlokkende en onderhoudende factoren.

Bij twijfel over de diagnose kan overlegd worden met een kinderarts, dermatoloog of forensisch arts. Forensisch-medische expertise en kindergeneeskundige expertise zijn verenigd in het Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling (LECK), waar 24 uur per dag om advies gevraagd kan worden ( www.leck.nu).

Het is belangrijk om in het contact met patiënten bij wie sprake is van zelfbeschadiging of bij wie zelfbeschadigend gedrag wordt vermoed, een niet-veroordelende, neutrale houding aan te nemen. Patiënten brengen hun zelfbeschadigend gedrag zelden zelf ter sprake. Spreek ouders en kind ook apart. Enkele voorbeeldzinnen om het gesprek te openen zijn: ‘ik zie dat je hier wat littekens hebt. Kun je misschien vertellen hoe die daar zijn gekomen?’, ‘Er zijn kinderen die zichzelf pijn doen als ze overspoeld worden door nare gevoelens of gedachten. Heb jij jezelf wel eens pijn gedaan?’, ‘We weten van andere kinderen die zichzelf beschadigen dat dit maar heel kort wat opluchting geeft. We willen je graag helpen om op een andere manier controle te krijgen als je in paniek bent’.

Behandeling en preventie

Er is weinig literatuur beschikbaar over de behandeling van zelfbeschadigend gedrag van volwassenen en kinderen. Mogelijk kunnen recidieven van zelfbeschadiging onder kinderen voorkómen worden met mentaliseren-bevorderende therapie (MBT) of dialectische gedragstherapie (DGT).8 De behandeling van zelfbeschadigend gedrag bestaat grotendeels uit de behandeling van onderliggende psychische problemen.

Suïcidepreventieprogramma’s die gericht zijn op scholen zijn veelbelovend en laten een afname zien van het aantal adolescenten dat een suïcide poogt en van het aantal adolescenten met ernstige suïcidale gedachten.9 Ook in Nederland worden dergelijke programma’s opgestart, die bestaan uit trainingen voor mentoren, ‘mental health’-programma’s voor jongeren, vroegtijdige signalering van stemmingsklachten en weerbaarheidsprogramma’s voor risicojongeren.10

Hulpverleners moeten risicofactoren voor zelfbeschadigend gedrag in kaart brengen en aandacht hebben voor het internetgebruik, de stemming en de zelfwaardering van het uiterlijk. Trainingen waarbij aandacht wordt besteed aan constructieve coping met spanningen en emoties en communicatie hierover zouden zinvol kunnen zijn. Vanwege het verhoogde risico op niet-natuurlijk overlijden dienen alcohol en drugsgebruik en suïcidaliteit te worden besproken.

Epicrise

Onze patiënte was langdurig mishandeld. Zij had een belaste psychiatrische familieanamnese en zij werd gepest op school. Vanwege haar depressieve klachten hoogden wij de dosering van fluoxetine verder op. Daarnaast werd begonnen met ‘flexible assertive community treatment’ (FACT), een intensieve vorm van psychische ondersteuning in de thuissituatie, gecombineerd met ambulante schoolbegeleiding. Ook was er aandacht voor traumabehandeling.

Dames en Heren, zelfbeschadiging is een veelvoorkomend gezondheidsprobleem dat vooral onder adolescente meisjes steeds vaker wordt gezien. Mogelijk komt dit door maatschappelijke veranderingen, maar wellicht ook door toegenomen aandacht voor zelfbeschadiging onder hulpverleners. Zelfbeschadiging is een risicofactor voor suïcide en andere vormen van niet-natuurlijk overlijden. Er is slechts beperkt wetenschappelijk bewijs voor effectieve behandelingen. Tijdens de behandeling moet aandacht worden geschonken aan onderliggende psychische problemen, evenals aan onder andere het internetgebruik en de tevredenheid met het eigen uiterlijk. Het is belangrijk om tijdens de anamnese en het lichamelijk onderzoek aandacht te hebben voor zelfbeschadiging, gezien de hoge incidentie en de mogelijk infauste prognose.