Welk lokaalanestheticum mag de tandarts een hartpatiënt geven?

VRAAG 12. Een circa 60-jarige man moet een nogal ingrijpende tandheelkundige behandeling ondergaan. De tandarts wil daarbij gebruik maken van lokale anesthesie. Omdat bekend is dat de patiënt bij een cardioloog onder behandeling is, wordt aan de patiënt geadviseerd zijn cardioloog te vragen welk(e) lokaalanestheticum(a) mag (mogen) worden gebruikt. Diens antwoord luidt: uitsluitend procaïne (Novocaïne), maar dan zonder toevoeging van adrenaline. De tandarts kan dit advies moeilijk aanvaarden, want procaïne blijft zonder toevoeging van adrenaline slechts kort ter plaatse.

De vraag luidt derhalve; welke lokaalanesthetica, al dan niet met toevoeging van adrenaline, kan de tandarts bij de behandeling van hartpatiënten gebruiken?

ANTWOORD VAN DE CARDIOLOOG. Aan lokaalanesthetica, in de tandheelkunde gebruikt bij infiltratie-anesthesie, wordt veelal adrenaline toegevoegd om het verdovende effect te verlengen. Bij inspuiting met de gangbare, kant-en-klare injectie-ampullen in de vaatrijke gingiva kan bij toeval adrenaline in de vaatbaan geraken, waarbij ook een lage dosering kans geeft op plotselinge bloeddrukstijging en kamerritmestoornissen, vooral bij de patiënt met hartischemie. Gebruik van injectiespuiten met zuiger zou controle mogelijk maken op het aanprikken van een vat door even op te zuigen.

ANTWOORD VAN DE TANDARTS. Het antwoord van patiënts cardioloog is achterhaald doordat het gebruik van procaïne in de tandheelkunde is verlaten wegens de kans op allergische reacties. Bij families met de genetische afwijking van maligne hyperpyrexie bestaat evenwel een absolute indicatie om het wel te gebruiken, omdat de amides een dergelijke aanval zouden kunnen opwekken, zoals ook bij narcose gebeurt.

Er is evenwel ook een veiliger alternatief voor adrenaline, namelijk felypressine, dat in combinatie met prilocaïne wordt gegeven, als Citanest.

Bij de keuze van een lokaalanestheticum moet men zich laten leiden door het indicatiegebied van de preparaten:1

– Prilocaïne bij contra-indicatie voor adrenaline.

– Bupivacaïne wanneer zeer langdurige (uren tot dagen) lokale anesthesie gewenst is (zelden door de tandarts-algemene practicus toegepast wegens het risico voor de patiënt van ongewilde automutilatie).

– Mepivacaïne bij contra-indicatie voor adrenaline.

– Articaïne als goed alternatief voor xylocaïne: het zou een betere botpenetratie bezitten en de adrenalineconcentratie kan daarbij zeer gering zijn, namelijk 1:200.000.

Felypressine veroorzaakt weinig vasoconstrictie van de afferente capillairen, maar wel van de afvoerende venulae. Ze veroorzaakt slechts een matige bloeddrukstijging.12

De door de redactie geraadpleegde cardioloog wijst terecht op het nut van aspireren na het insteken van de injectienaald. Volgens een rapport van de American Dental Association en de American Heart Association uit 1964 mag men ook bij patiënten met cardiovasculaire ziekten lokale anesthesie met adrenaline geven mits men aspireert, liefst ook de mucosa eerst anesthetisch maakt, de patiënt op zijn gemak stelt en niet te veel te snel gebruikt.

De conclusie is dus dat door toepassing van prilocaïnechloride met felypressine als lokaalanestheticum en met inachtneming van aspiratie tijdens de toediening van het lokaalanestheticum het risico voor de hartpatiënt tot het minimum wordt verminderd. Het blijft natuurlijk mogelijk dat een ingrijpende tandheelkundige behandeling op zichzelf gecontraïndiceerd is wegens de daarmee samenhangende geestelijke en lichamelijke stress.

ANTWOORD VAN DE FARMACOLOOG. De keuze van het lokaalanestheticum (lidocaïne, dan wel een van de later ontwikkelde derivaten zoals prilocaïne, bupivacaïne, mepivacaïne of articaïne) wordt mede bepaald door financieel-economische motieven. Van articaïne is incidenteel hypotensie beschreven, van mepivacaïne 1e-graads atrioventriculair block.3 Hoewel procaïne aanzienlijk goedkoper is, weegt de lagere prijs niet op tegen het grotere risico op het ontstaan van soms heftige allergische reacties (‘syndroom van Hoigné’ of ‘pseudo-anafylactische shock’).4 Traditioneel worden door tandartsen in die gevallen waarbij de behandelende arts toevoeging van adrenaline aan het lokaalanestheticum wegens het potentieel gevaarlijke ?₁-adrenoceptoreffect op het hart gecontraïndiceerd acht, hetzij sympathicomimetica met overwegend ?-effect zoals noradrenaline en fenylefrine dan wel het vasopressine-analogon felypressine (Octapressin) gebruikt.5 Hoewel deze middelen geen direct aritmogeen effect hebben, hebben ze een sterke perifere vaatvernauwende werking, die tot bloeddrukverhoging kan leiden. Secundair kunnen dan wel degelijk bradycardie, asystolie of tachyaritmie ontstaan.6 Het strikte bewijs dat er bij vasopressine-analoga zoals desmopressine en felypressine – in tegenstelling tot vasopressine – een dissociatie is tussen het bloeddrukverhogende en het antidiuretische effect ontbreekt.7 De enige gedocumenteerde indicatie voor de combinatie prilocaïne-felypressine is toepassing bij patiënten die tricyclische antidepressiva gebruiken wegens het risico op het ontstaan van ritmestoornissen door de interactie van deze farmaca met sympathicomimetica.6