Welk beeldvormend onderzoek bij een zwangere patiënt?

Bij het aanvragen van beeldvormend onderzoek bij zwangere patiënten zijn er vaak zorgen over de gevolgen van straling en eventueel contrastmiddel voor de foetus. In dit artikel geven wij met een stappenplan aan hoe wij tot een beargumenteerde keuze komen (tabel 1).

Tabel 1

Stappenplan beeldvormend onderzoek bij zwangere patiënten

Stap 1

Is de informatie te verkrijgen zonder ioniserende straling?

Omdat ioniserende straling (röntgenstraling) schade kan toebrengen aan de foetus en aan de moeder, is het belangrijk af te wegen of ioniserende straling nodig is om de vraagstelling te beantwoorden.1

Bij een zwangere patiënt wordt bij voorkeur beeldvormend onderzoek zonder ioniserende straling ingezet, zoals echografie of ‘magnetic resonance imaging’ (MRI).

Van MRI zijn in de literatuur geen bewezen nadelige foetale effecten beschreven. In theorie kunnen er effecten zijn: gehoorbeschadiging en opwarming van de foetus door radiofrequente pulsen. Deze zijn in de literatuur echter nooit bij mensen bewezen.2,3 Een praktisch nadeel van MRI is dat deze niet overal en altijd beschikbaar is. MRI was bij de patiënt in de casus laat op de avond niet beschikbaar. Echografie is wel snel beschikbaar. Bij onze patiënt werd begonnen met echografie van de beenvaten. Bij de diagnose ‘diep-veneuze trombose’ is er namelijk geen aanvullend onderzoek nodig. Bij onze patiënt liet de echografie geen diep-veneuze trombose zien en was aanvullend beeldvormend onderzoek wel nodig.

Effecten van ioniserende straling

CT-angiografie (CTA) van de thorax of een ventilatie-perfusiescan behoorden bij onze patiënt tot de mogelijkheden. Bij beide technieken wordt ioniserende straling gebruikt; de patiënt ontvangt dus een bepaalde stralingsdosis, en bij zwangerschap geldt dat ook voor de foetus.4-6

Ioniserende straling kan twee soorten schadelijke effecten geven: teratogene effecten (deterministisch) en carcinogene effecten (stochastisch). Het teratogene effect ontstaat door schade aan meerdere cellen tegelijkertijd en kan theoretisch leiden tot malformaties en groeiretardatie. Deze schade ontstaat pas vanaf een bepaalde dosis aan straling (de drempelwaarde of ‘treshold’). De ernst is afhankelijk van de dosis en het stadium van de foetale ontwikkeling. Uit dierproeven is gebleken dat het teratogene effect met name optreedt tijdens de organogenese in het eerste trimester, als de cellen snel delen. Dit risico neemt af in het tweede en derde trimester.4,6 In de literatuur wordt 50 mGy beschreven als de drempelwaarde waaronder geen bewezen nadelige effecten optreden (tabel 2). Deze hoge stralingsdosis komt bij diagnostische onderzoeken nagenoeg niet voor.4,6

Tabel 2

Beeldvormende technieken voor diagnostiek naar longembolie bij zwangere vrouwen

Het carcinogene effect ontstaat door schade aan één cel. Hierbij is er geen veilige drempelwaarde, maar een lineair verband tussen het risico en de dosis ontvangen straling. Dit effect is niet afhankelijk van het stadium van de foetale ontwikkeling. Ioniserende straling op de foetus bij beeldvormend onderzoek verhoogt het risico op kinderkanker – meestal leukemie – maar dit risico is minimaal: ongeveer 0,45% verhoging in incidentie per 50 mGy stralingsdosis.6 Anders gezegd: het risico gaat van een achtergrondrisico van 3,6 per 10.000 naar 5 per 10.000 per 10 mGy ontvangen foetale dosis (van 0,03% naar 0,04%).4

De stralingsdosis op de foetus

Het is belangrijk de stralingsdosis in te schatten voordat het beeldvormend onderzoek met ioniserende straling wordt uitgevoerd. Ook moet de foetale dosis zoveel mogelijk beperkt worden, maar zodanig dat het onderzoek nog kwalitatief voldoende opbrengst geeft (‘as low as reasonably achievable’, ALARA). De foetale dosis kan worden beperkt door bij CT-scanning parameters als het voltage en de pitch aan te passen.

Daarnaast is de foetale dosis ook afhankelijk van de anatomische regio die wordt gescand. Het is belangrijk om het beeldveld zo in te stellen dat de foetus zo min mogelijk hierbinnen ligt. Bij beeldvormend onderzoek van de thorax ligt de foetus buiten het beeldveld en zal deze minder straling – strooistraling vanuit de moeder – ontvangen dan bij beeldvormend onderzoek van het bekken of het abdomen, waarbij de foetus in het beeldveld ligt. Loodbescherming van de buik geeft geen verlaging van de dosis en mogelijk zelfs verhoging van de foetale dosis door de toegenomen strooistraling.2

Ook de termijn van de zwangerschap is belangrijk: tot hoever binnen het beeldveld reikt de baarmoeder?4,6,7 Bij CTA van de thorax op vermoeden van longembolie is de foetale dosis in het eerste trimester van de zwangerschap ongeveer 0,01 mGy, in het tweede trimester ongeveer 0,03 mGy en in het derde trimester ongeveer 0,06 mGy.6 Dit is ruim onder de drempelwaarde van 50 mGy voor het teratogene effect. CT van het abdomen bij een verdenking op appendicitis, met de foetus binnen het beeldveld, geeft een hogere foetale dosis van ongeveer 20 mGy. Bij herhaling van ioniserende beeldvorming zal de drempelwaarde overschreden kunnen worden.2,6 Daarom is het belangrijk het aantal CT-scans voor een patiënt te beperken.

Bij de ventilatie-perfusiescan is de foetale dosis afhankelijk van de maternale opname en excretie van het radiofarmacon, de foetale opname en passage via de placenta. De foetale dosis kan beperkt worden, zonder grote consequenties voor de kwaliteit van het beeld, door een lagere dosis radiofarmacon toe te dienen, de scantijd te verlengen en de patiënt goed te hydreren; dat laatste geeft een snellere excretie van het radiofarmacon.2

In de literatuur wordt voor de longperfusiescan een foetale dosis beschreven van 0,1 tot 0,3 mGy. Meestal kan hiermee worden volstaan. Soms is een ventilatie-perfusiescan nodig, met een foetale stralingsdosis van 0,2 tot 0,7 mGy.2 Ook met dit onderzoek blijft men ruimschoots onder de teratogene drempelwaarde van 50 mGy.

Stralingsdosis op de mammae

Naast de foetus ontvangt ook de moeder een stralingsdosis. Tijdens de zwangerschap en in de lactatieperiode zijn de mammae gevoeliger voor straling, door de proliferatie van het klierweefsel. In de literatuur worden stralingsdoses op de mammae beschreven van 8 tot 70 mGy bij een CTA-thorax, bij een perfusiescan van 0,1 tot 0,3 mGy en bij een ventilatie-perfusiescan van 0,2 tot 0,7 mGy.2 De stralingsdosis op de mammae bij een CTA-thorax is met de huidige CT-scanners, parameters en protocollen waarschijnlijk lager en zal steeds lager worden.

Stap 2

Is intraveneus contrastmiddel nodig?

Jodiumhoudend contrastmiddel passeert de placenta en is door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) geplaatst in categorie B van de risicoclassificatie van geneesmiddelen bij zwangerschap. Dit houdt in dat in studies bij dieren geen foetaal risico is aangetoond, maar dat er geen studies zijn gedaan bij zwangere vrouwen. Verminderde schildklierfunctie is een mogelijk nadelig effect van jodiumhoudend contrastmiddel op de foetus. Het is belangrijk om in de eerste levensweek van de pasgeborene de schildklierfunctie te controleren; dit gebeurt bij de neonatale screening met de hielprik.2,3

Gadolinium-houdend intraveneus contrastmiddel, dat wordt gebruikt bij MRI-onderzoek, passeert ook de placenta, en is door de FDA in categorie C geplaatst. Dit houdt in dat er in dieronderzoeken schadelijke effecten zijn opgetreden bij de foetus. Er zijn er geen studies bij zwangere patiënten bekend. Bij voorkeur wordt geen beeldvormend onderzoek met dit contrastmiddel uitgevoerd.2-4

Stap 3

Algemene overwegingen

Een eerste belangrijke overweging is of de uitkomsten van het beeldvormend onderzoek reden kunnen zijn om het beleid te wijzigen. In het geval van onze patiënt is de vraag: moeten wij haar wel of niet behandelen voor longembolie?

De tweede afweging is of de mogelijke risico’s van het beeldvormend onderzoek voor de foetus en de moeder opwegen tegen de mogelijke nadelige effecten voor de moeder – en de foetus – als er geen beeldvormend onderzoek wordt ingezet. Als er geen aanvullend beeldvormend onderzoek wordt gedaan, zouden onze patiënt en haar foetus bij onbehandelde longembolie ernstige schade – een fatale longembolie – kunnen ondervinden. Daartegenover staat een minimale stralingsdosis, ver onder de drempelwaarde, met verwaarloosbare risico’s voor de foetus.

Stap 4

Communicatie met de patiënt

Voor het uitvoeren van het onderzoek is informed consent nodig. De patiënt behoort geïnformeerd te worden over de procedure van het beeldvormend onderzoek, de noodzaak van het onderzoek en eventuele nadelige effecten voor de foetus en haarzelf; in het geval van onze casus waren die minimaal.

Bij een CTA-thorax en een ventilatie-perfusiescan is de stralingsdosis zo gering – ver onder de drempelwaarde – dat de teratogene en carcinogene effecten minimaal zijn en niet expliciet benoemd hoeven te worden. Wanneer de patiënt hier zelf vragen over heeft, is het belangrijk de stralingsdosis in perspectief te zetten.7 Zo is de achtergrondstraling voor een foetus tijdens de zwangerschap 0,5-1 mSv en voor de moeder ongeveer 2,3 mSv (zie Uitleg).8 Een ander voorbeeld is de blootstelling aan kosmische straling tijdens een trans-Atlantische vlucht naar Amerika; die stralingsdosis bedraagt ongeveer 0,04-0,05 mSv.

We legden onze patiënt uit dat het achterwege laten van aanvullend beeldvormend onderzoek meer risico’s met zich meebracht – fatale longembolie – dan de minimale risico’s van het beeldvormend onderzoek voor de foetus, en dat de stralingsdosis nauwelijks meer is dan die tijdens een vliegreis naar de Verenigde Staten. Tabel 3 laat de toepassing van dit stappenplan zien op de casus aan het begin van dit artikel.

Tabel 3

Stappenplan voor beeldvormend onderzoek bij zwangere patiënten, toegepast bij de patiënte in de casus

Conclusie

Bij het aanvragen van beeldvormend onderzoek is het belangrijk tot een goed beargumenteerde keuze te komen. De risico’s voor de zwangere patiënt bij het nalaten van het onderzoek worden hierbij afgewogen tegen de risico’s voor de foetus – en de patiënt – als het onderzoek wél wordt uitgevoerd.

Bij de zwangere patiënt in de casus, van wie werd vermoed dat zij longembolie had, werd na een negatieve echo van de beenvaten gekozen voor CT-angiografie van de thorax als aanvullend beeldvormend onderzoek. Hierbij ligt de foetus grotendeels buiten het stralingsveld en bedraagt de foetale dosis ongeveer 0,03 mGy; deze dosis ligt ruim onder de drempelwaarde van 50 mGy. Hierbij moet wel intraveneus jodiumhoudend contrastmiddel worden toegediend. Een tweede mogelijkheid was een ventilatie-perfusiescan geweest, met een foetale dosis van ongeveer 0,1-0,7 mGy; daarbij hoeft geen jodiumhoudend contrastmiddel te worden toegediend en de stralingsdosis op de mammae van de zwangere patiënt is lager. De keuze viel op CTA-thorax met jodiumhoudend contrastmiddel, omdat de MRI en de ventilatie-perfusiescan in de avond niet beschikbaar waren. Het uitstellen of afzien van beeldvormend onderzoek werd gezien als een gevaar voor de patiënt met de kans op mogelijk fatale longembolie; daartegenover stonden slechts minimale risico’s van het beeldvormend onderzoek voor de foetus en de patiënt zelf.