Wel of niet opereren als A. carotisstenose geen verschijnselen geeft; een besliskundige benadering

Doetinchem, maart 1987,

Ten eerste zouden wij willen opmerken dat in het artikel van collega Knottnerus et al. (1987;398-404) nauwelijks onderscheid gemaakt wordt tussen patiënten met een carotissouffle zonder verschijnselen en patiënten met een carotisstenose, laat staan dat er onderscheid gemaakt wordt tussen carotisstenosen die al dan niet hemodynamisch belangrijk zijn. Evenmin wordt melding gemaakt van de morfologie van de stenose. Is de stenose gladwandig of duidelijk ulcereus van karakter? In de beslissing tot eventuele carotisendarteriëctomie spelen dergelijke hoedanigheden wel degelijk een rol. In een besliskundige benadering dienen dergelijke factoren dan ook nauwkeurig meegeanalyseerd te worden om tot een wetenschappelijk verantwoorde uitspraak te komen. Indien literatuurstudies nog onvoldoende gegevens hieromtrent aanvoeren, is dit onzes inziens geen reden om hieraan zonder meer voorbij te gaan.

Wij tekenen ernstig bezwaar aan tegen de manier waarop de twee groepen patiënten die onderling vergeleken worden, tot stand zijn gekomen. In de groep patiënten bij wie het beloop bij conservatieve behandeling nagegaan werd, blijken in 4 van de 5 studies patiënten aanwezig te zijn die eerder contralateraal geopereerd werden. Waarom een dergelijke groep patiënten beschouwen als een conservatief behandelde groep voor de niet-geopereerde zijde om deze dan vervolgens te gaan vergelijken met een groep die aan één carotiszijde geopereerd werd? Indien men deze vergelijking wetenschappelijk accepteert, dan is het ook acceptabel dat men geopereerde en niet-geopereerde zijden bij patiënten met eenzijdige carotisendarteriëctomie met elkaar vergelijkt, waardoor goed vergelijkbare groepen ontstaan en andere risicofactoren voor het krijgen van neurologische uitval, zoals leeftijd, diabetes mellitus en hypertensie, geëlimineerd kunnen worden.

In een prospectief onderzoek naar cerebrovasculaire afwijkingen door middel van oculopneumoplethysmografie bij 500 patiënten met perifere vaataandoeningen zonder neurologische verschijnselen toonden wij aan dat 68 patiënten (14%) een hemodynamisch belangrijke stenose hadden in het aorto-ophthalmicatraject. Bij 30 van deze 68 patiënten werd door ons carotisendarteriëctomie verricht. Er was geen peri-operatieve sterfte, noch trad neurologische uitval op tijdens de operatie en gedurende de volgperiode van drie jaar. Om uiteenlopende redenen (te hoog operatierisico, intracraniële vasculaire pathologie, occlusies en organisatorische redenen) werd bij 38 patiënten geen carotisendarteriëctomie verricht. Binnen een jaar trad in deze groep bij drie patiënten voorbijgaande neurologische uitval op en bij vijf patiënten trad binnen een jaar definitieve neurologische uitval op door een herseninfarct. Twee patiënten stierven.

Op grond van bovenstaande bevindingen menen wij – ons zeer wel realiserend dat het hier gaat om een geselecteerde groep – dat er wel degelijk een plaats is voor carotisendarteriëctomie bij patiënten met asymptomatische hemodynamisch belangrijke afwijkingen ter hoogte van de carotisbifurcatie. Alleen wat die plaats is, dient door goede studies duidelijk gemaakt te worden. De manier waarop de Maastrichtse groep getracht heeft deze plaats te bepalen, is aan veel kritiek onderhevig en men dient op te passen dat met dergelijke artikelen de baby niet met het waswater wordt weggegooid. Wat moeten wij als vaatchirurgen met patiënten zonder klachten die aan de ene zijde een geoccludeerde A. carotis interna en aan de andere zijde een stenose ter hoogte van de carotisbifurcatie van 80 à 90% hebben? Is het ethisch verantwoord een dergelijke patiënt bij acceptabel algemeen operatierisico niet te opereren?

Maastricht, april 1987,

Gaarne reageren wij op de aanmerkingen van collega Taks. Zoals in ons artikel wordt vermeld, hebben wij ons gericht op angiografisch aangetoonde stenosen. Dat deden wij omdat bekend is dat de samenhang tussen souffles en stenosen niet duidelijk is, en omdat alleen patiënten met aangetoonde anatomische afwijkingen voor operatie in aanmerking komen. Wat een hemodynamisch belangrijke afwijking is, of de rol van emboli niet veel belangrijker is, en wat in dit verband de klinische betekenis is van de morfologie, daarover lopen de meningen uiteen.1 De gerapporteerde klinische studies lieten ons hierover geen gespecificeerde conclusies toe, en het was dan ook mogelijk, noch zinvol hierop aparte deel-analysen te richten.

De herkomst van de patiënten hebben wij in het artikel duidelijk aangegeven. De literatuur die wij noodzakelijk als uitgangspunt voor de analyse namen, beschrijft bepaalde patiëntengroepen als zijnde conservatief behandeld nadat contralateraal wél geopereerd was. Daarbij ging men ervan uit, dat de operatie aan de andere zijde geen nadelige sporen had achtergelaten wat betreft de prognose in relatie tot de niet-geopereerde kant. Dat is nogal optimistisch. Daarbij komt, dat in deze groepen sprake moet zijn geweest van een vrij uitgebreide vaataandoening. Zoals wij ook aangegeven hebben, kan hierdoor vertekening van de analyse ten gunste van operatie zijn ontstaan. In werkelijkheid zou dan het voordeel van niet-opereren nog groter zijn. De reden dat de genoemde patiëntengroepen in de literatuur zo'n voorname plaats innemen, is dat van andere patiënten die geen klachten hebben zelden carotisangiogrammen beschikbaar zijn. De door collega Taks genoemde vergelijking tussen de geopereerde en niet-geopereerde zijden bij mensen bij wie éénzijdige endarteriëctomie is verricht, is niet bruikbaar, omdat operatierisico's nu eenmaal een patiënt als gehéél betreffen.

Naar aanleiding van de eigen resultaten van collega Taks kan in de eerste plaats de vraag worden gesteld naar het onderscheidend vermogen van de door hem gebruikte meetmethode. Belangrijker is echter dat, blijkens zijn opgave, bij zijn indicatiestelling voor operatie patiënten met hoge risico's zijn uitgesloten. Vervolgens vergelijkt hij, zoals velen vóór hem deden, de geopereerden met de niet-geopereerden die er a priori kennelijk al slechter aan toe waren. Dat zijn bevindingen een grond vormen voor de vaststelling dat er een plaats is voor endarteriëctomie bij asymptomatische afwijkingen, ontgaat ons dan ook. Indien er een kind is, willen wij dat zeker niet met het badwater weggooien. Wij, en niet alleen wij, hebben aangegeven dat de literatuur op dit moment geen onderbouwing biedt voor enig op operatie gericht beleid. Omdat opereren risico's met zich meebrengt, aanzienlijke risico's zelfs bij de door collega Taks voorgestelde patiënten zonder symptomen, menen wij dat degenen die toch opereren, een speciale verantwoordelijkheid toekomt ten aanzien van de bewijsvoering.