Sinds de introductie van het screeningsonderzoek naar mammacarcinoom, in Nederland vanaf 1990, heeft er altijd een controverse bestaan over de mate van effectiviteit van een dergelijk bevolkingsonderzoek.1 Vooral de beoogde afname van de mortaliteit wordt regelmatig in twijfel getrokken. Mede gezien het feit dat de kosten van borstkankerscreening in Nederland jaarlijks circa 40 miljoen euro bedragen, is het zinvol dat over de effectiviteit van het programma duidelijkheid wordt verschaft.
Eén van de uitgangspunten van het screeningsonderzoek naar mammacarcinoom is dat door middel van vroegtijdige opsporing van borstkanker, vrouwen in een eerder ziektestadium behandeld kunnen worden, waarbij de kans op curatie groter is. De prognose voor de patiënt zal verbeteren en de met de borstkanker samenhangende sterfte zal afnemen. Een ander potentieel voordeel van het bevolkingsonderzoek is dat door vroegtijdige opsporing de tumor ten tijde van de diagnose mogelijk kleiner is, waardoor meer patiënten met borstsparende chirurgie kunnen worden behandeld…
Artikelinformatie
(Geen onderwerp)
Tilburg, juni 2002,
Met enige verbazing lazen wij het commentariërend artikel van Van der Hage en Van de Velde (2002:1029-31) op onze bijdrage (2002:1041-4). Nagenoeg alle door Van der Hage en Van de Velde naar voren gebrachte argumenten voor een gunstig effect van de borstkankerscreening op de trend in mammasparende chirurgie zijn in ons artikel te vinden. Inderdaad bleek bij patiënten van 50-69 jaar het percentage mammasparend behandelde vrouwen groter indien de tumor bij het bevolkingsonderzoek was ontdekt (68% versus 54%). Desondanks was het percentage mammasparende behandelingen in deze leeftijdsgroep in 1998 niet groter dan in de jaren voorafgaand aan de screening. Zoals wij aangeven, is de waarschijnlijkste verklaring dat chirurgen, radiotherapeuten en pathologen meer rekening zijn gaan houden met factoren die na mammasparende behandeling de kans op een lokaal recidief vergroten. In dat kader was er wat voor te zeggen geweest als titel te nemen: ‘Scherpere indicatiestelling door ervaring doet ruimere toepassing van mammasparende behandeling ten gevolge van screening teniet’.
De belangrijkste contra-indicatie voor mammasparende behandeling is een uitgebreide in-situcomponent rondom de tumor – beter bekend als ‘extensive intraductal component’ (EIC) –, omdat deze component een radicale excisie van de tumor bemoeilijkt. Uit een binnenkort te publiceren vervolganalyse van ons materiaal bleek dat de prevalentie van EIC bij door screening ontdekte tumoren nauwelijks verschilde van de prevalentie bij klinisch ontdekte tumoren:1 20% versus 18% in de totale groep vrouwen, 22% versus 28% bij vrouwen met een tumorgrootte van ≤ 1,0 cm, 14% versus 15% bij een tumorgrootte van 1,1-2,0 cm en 19% versus 17% bij een tumorgrootte van 2,1-3,0 cm.
Er zijn meer kritische kanttekeningen te maken, die wij in onze algemene beschouwing onvermeld hebben gelaten. Zo is de vergelijking tussen ‘bij screening ontdekt’ en ‘buiten de screening ontdekt’ beperkt zinvol, omdat binnen de eerste groep geen onderscheid is gemaakt tussen de tumoren uit de eerste ronde (de zogenoemde prevalente gevallen) en de tumoren die werden ontdekt in de vervolgronden (de zogenoemde incidente gevallen). Een andere beperking is dat niet bekend was welke patiënten een intervalcarcinoom hadden. Volgens het ‘intention to treat’-principe zouden deze patiënten eigenlijk meegeteld moeten worden in de groep met door screening ontdekte tumoren, hetgeen mogelijk het verschil verkleint. Tenslotte worden de ductale in-situcarcinomen (DCIS) buiten beschouwing gelaten, waarvan inmiddels het grootste deel door de screening wordt ontdekt.2 Cijfers van het Integraal Kankercentrum Zuid laten zien dat tussen 1990 en 1998 het percentage patiënten met DCIS is toegenomen van 3,6 tot 9,8. Van al deze patiënten (n = 432) onderging 57% een mammasparende ingreep en 43% een ablatio mammae.3 4
Al met al moet in de voorlichting bij screening worden opgepast voor het al te rooskleurig voorstellen van de toepassing van mammasparende behandeling: 3 à 4 van de 10 vrouwen met een invasief carcinoom of een in-situcarcinoom lijken er niet voor in aanmerking te komen.
Ernst MF, Roukema JA, Coebergh JWW, Repelaer van Driel OJ, Beek MWP van, Sangen WC van der, et al. Breast cancers found by screening: earlier detection, lower malignant potential or both? Breast Cancer Res Treat [ter perse].
Voogd AC, Crommelin MA, Repelaer van Driel OJ, Tutein Nolthenius-Puylaert MCBJE, Heijden LH van der, Coebergh JWW. Trends in incidentie en behandelbeleid van ductaal carcinoma in situ van de mamma in Zuidoost-Nederland. [LITREF JAARGANG="2000" PAGINA="659-63"]Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:659-63.[/LITREF]
Gøtzsche PC. Trends in breast-conserving surgery in the Southeast of the Netherlands. Eur J Cancer 2002;38:1288.
Voogd AC, Ernst MF, Coebergh JWW, Repelaer van Driel OJ, Roukema JA. Reply to the letter of Dr. Peter C. Gøtzsche. Eur J Cancer 2002;38:1289-90.
(Geen onderwerp)
Leiden, juli 2002,
Wij zijn het eens met Ernst et al. dat de verscherpte indicatiestelling van mammasparende therapie voor borstkanker waarschijnlijk de verklaring is voor het gelijk gebleven percentage mammasparende behandelingen in de leeftijdsgroep van 50-69 jaar in 1998 vergeleken met voorafgaande jaren. Zoals de auteurs concluderen, zullen 3 à 4 van de 10 vrouwen met een primair invasief carcinoom of in-situcarcinoom van de borst niet in aanmerking komen voor mammasparende therapie. Als wij uitgaan van een verdeling waarbij 50% van de mammacarcinomen in de groep vrouwen van 50-69 jaar wordt gediagnosticeerd door het bevolkingsonderzoek, zoals berekend door Ernst et al. (2002:1041-4), en waarbij 68% van de gescreende vrouwen en 54% van de niet-gescreende vrouwen mammasparend wordt behandeld, is de absolute stijging van het aantal mammasparend behandelde patiënten per 100 vrouwen door invoering van het bevolkingsonderzoek derhalve 7. Dit lijkt een kleine, doch relevante toename van het aantal patiënten dat behandeld kan worden met borstsparende therapie. Uiteraard verdient het aanbeveling, zoals de auteurs reeds zelf vermelden, om vrouwen met intervalcarcinomen te includeren in de gescreende groep. Wij sluiten ons derhalve aan bij de conclusie van Ernst et al. dat door de verscherpte indicatiestelling voor mammasparende therapie er nu een geringe toename te meten is van het totale aantal verrichte mammasparende behandelingen, maar dat een toename in de toekomst zeker verwacht kan worden.