Samenvatting
Een 67-jarige man werd opgenomen in verband met een pneumonie van de rechter bovenkwab. Vanwege het beeld bij bronchoscopie, een geobstrueerde rechter bovenkwab, werd gedacht aan een maligniteit. Uiteindelijk bleek een kies als corpus alienum de oorzaak te zijn van de obstructie. Twee jaar tevoren had patiënt na een pneumonie die was veroorzaakt door een anaërobe verwekker het advies gekregen zijn carieus gebit te laten saneren. Een volledige gebitsextractie volgde. De daaropvolgende jaren kreeg hij verspringende infiltraten, zowel links- als rechtszijdig, bij het zich in de bronchiaalboom verplaatsende corpus alienum. Na broncoscopische extractie herstelde de patiënt.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2868-72
artikel
Inleiding
Regelmatig zien wij in de longgeneeskundige praktijk patiënten met recidiverende infiltratieve afwijkingen op de thoraxfoto. Zowel infectieuze als niet-infectieuze oorzaken kunnen hieraan ten grondslag liggen.1 Het maakt voor de differentiaaldiagnose uit of het infiltraat bij herhaling op dezelfde anatomische plaats dan wel op steeds wisselende plaatsen wordt gezien. Bij recidiverende infiltraten in dezelfde longkwab moet men denken aan een endobronchiale obstructie. Hoewel een corpus alienum, eventueel bij herhaling, een obstructiepneumonie in de betreffende longkwab kan veroorzaken, blijkt uit onderstaande casus dat bij het migreren van een corpus alienum een klinisch beeld van verspringende infiltraten kan ontstaan.
ziektegeschiedenis
Patiënt A, een 67-jarige man, werd door de huisarts verwezen vanwege dyspnoe en persisterende koorts; 4 dagen behandeling met antibiotica had geen effect gehad. Omdat patiënt hoestte, groen sputum opgaf, en koorts en algehele malaise had, was aan een pneumonie gedacht en behandeling ingesteld met co-trimoxazol. De dag vóór presentatie werd patiënt in toenemende mate kortademig en de koorts persisteerde. De ademhaling was niet pijnlijk. Patiënt had geen afwijkingen aan de extremiteiten opgemerkt. Defecatie en mictie waren onveranderd. Hij had geen keelpijn, neusverkoudheid of hoofdpijn. In 2 jaar tijd was hij 12 kg afgevallen. Hij was niet recent in het buitenland geweest en had geen huisdieren. Tot 20 jaar tevoren had hij gedurende 25 jaar een pakje sigaretten per dag gerookt.
Patiënt was reeds op de polikliniek Longziekten in ons ziekenhuis bekend vanwege recidiverende luchtweginfecties en pneumonieën. Eerder maakte hij een pneumonie van de middenkwab met een parapneumonische effusie door, veroorzaakt door Streptococcus intermedius. Een halfjaar later ontstond een pneumonie ter plaatse van de lingula met wederom een parapneumonische effusie, waarbij Escherichia coli uit het sputum gekweekt werd. Vijf maanden later werd patiënt door de huisarts behandeld voor een röntgenologisch vastgestelde pneumonie van de linker onderkwab. Er werd toen geen diagnostiek verricht naar de verwekker. Twee maanden later had patiënt wederom een periode met luchtwegklachten. Uit het sputum werden Haemophilus influenzae en Klebsiella pneumoniae gekweekt. Op de thoraxfoto werd de reeds bekende infiltratieve afwijking in de linker onderkwab gezien. De voorgeschiedenis vermeldde ook nog chronische sinusitis, matig ernstige chronische obstructieve longziekte (COPD) met een geforceerd expiratoir eensecondevolume (FEV1) van 1,57 l (dat is 60 van de voorspelde waarde) en een coronaire-bypassoperatie.
Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een matig zieke man, die vooral bij geringe inspanning kortademig was, met een bloeddruk van 115/80 mmHg, een pols van 105/min, een lichaamstemperatuur van 38,8°C, een ademhalingsfrequentie van 24/min en een transcutaan gemeten zuurstofsaturatie van 90 bij kamerlucht. De centraalveneuze druk was niet verhoogd. Bij auscultatie van de longen was rechts hoog dorsaal een bronchiaal ademgeruis te horen. Links lateraal waren fijne crepitaties waarneembaar. De buik was ingevallen en de lever was met 2 vingers onder de ribbenboog palpabel. Bij verder lichamelijk onderzoek werden geen bijzonderheden gevonden.
Het laboratoriumonderzoek liet de volgende uitslagen zien (referentiewaarden tussen haakjes): bezinking: 103 mm/1e uur (9/l (4,0-10,0); trombocyten: 442 × 109/l (150-400); C-reactieve proteïne (CRP): 237 mg/l (0-5). De arteriële bloedgasanalyse, zonder dat de patiënt extra zuurstof kreeg, toonde een respiratoire alkalose met hypoxemie: pH: 7,48 (7,35-7,45); Pco2: 3,7 kPa (4,7-6,0); Po2: 7,7 kPa (10,6-13,3); HCO3–: 21,1 mmol/l (23-30); basenoverschot: –0,3 (–3-+2); zuurstofsaturatie: 92 (> 94).
Op de thoraxfoto bij opname was een partiële atelectase zichtbaar met infiltratieve afwijkingen in de rechter bovenkwab en restafwijkingen in de linker onderkwab, die ongewijzigd waren ten opzichte van oude foto’s (figuur 1a).
Patiënt werd opgenomen in verband met persisterende koorts onder antibiotische behandeling en aanwijzingen voor een obstructiepneumonie. Bij bronchoscopisch onderzoek werd in de rechter bovenkwab een tumoreus proces met mogelijke necrose gezien (figuur 2). Histologisch onderzoek liet een beeld van chronische ontsteking zien. Deze uitslag riep bij ons twijfel op, zodat de bronchoscopie werd herhaald. Ook het tweede weefselonderzoek liet echter geen maligniteit zien. Bij aanvullend onderzoek met CT werd naast een consolidatie in de rechter bovenkwab en bronchopathische veranderingen in de linker onderkwab radiopaak materiaal gevonden in de rechter bovenkwabbronchus, dat deed denken aan een corpus alienum (figuur 3). Gezien deze bevinding werd starre bronchoscopie verricht, onder algehele anesthesie. Daarbij werd uit de rechter bovenkwab een kies (molaar) verwijderd.
Na deze ingreep trad er een klinische verbetering op. De infectieparameters kregen nu lagere uitkomsten en de infiltratieve afwijking in de rechter bovenkwab op de thoraxröntgenfoto resorbeerde. Bij navraag bleek patiënt in het jaar kort na zijn pneumonie door S. intermedius een volledige gebitsextractie te hebben ondergaan, waarbij hij volgens eigen zeggen geaspireerd had. De extractie was uitgevoerd nadat patiënt het advies had gekregen om zijn carieus gebit te laten saneren na een eerste pneumonie die werd veroorzaakt door een anaërobe verwekker. Retrospectief was het radiopake materiaal op diverse eerdere thoraxfoto’s zichtbaar. Door hoesten kon de molaar van links naar rechts en vice versa binnen de bronchiaalboom migreren, met als mogelijk gevolg een obstructiepneumonie (zie figuur 1b). Bij revisie van de afbeeldingen vóór de gebitsextractie was het corpus alienum niet zichtbaar. Bij de controlebronchoscopie een paar maanden na de verwijdering van de kies werd er een rustig beeld van de rechter bovenkwab gezien. Patiënt had geen klachten meer.
beschouwing
Recidiverende infiltratieve afwijkingen in de long kunnen zowel een infectieuze als een niet-infectieuze oorzaak hebben. Lokale factoren, zoals bronchiëctasieën, of systemische afwijkingen, zoals immunodeficiënties, kunnen bijdragen aan het recidiverende karakter. Niet-infectieuze aandoeningen, zoals bronchiolitis obliterans met organiserende pneumonie (BOOP), vasculitis, een neoplasma, eosinofiele pneumonie, een medicamenteuze afwijking, longembolie en cardiogeen longoedeem kunnen het klinische beeld laten zien van infiltratieve afwijkingen, eventueel ook met een recidiverend en verspringend beloop.1
Bij recidiverende luchtweginfecties is de eerste stap om de lokale situatie in kaart te brengen. Bij de eerste opname van patiënt was er bronchoscopie verricht, die geen endobronchiale afwijkingen had laten zien. Een latere CT-scan liet geen bronchiëctasieën of andere anatomische afwijkingen zien. Bij longfunctieonderzoek had patiënt een matig ernstige COPD. De longfunctie was al jaren stabiel. Een mogelijke oorzaak van recidiverende luchtweginfecties kan uit het keel-neus-oorgebied afkomstig zijn. Onze patiënt had een chronische sinusitis, die goed onder controle was met fluticasonneusspray. Een persisterend dentogeen focus lag ook niet voor de hand, omdat het carieus gebit volledig gesaneerd was.
Poliklinisch was reeds bekend dat er geen humorale afweerstoornis in het spel was, gezien de niet-afwijkende concentratie van serumgammaglobulinen. Een cellulaire afweerstoornis was niet waarschijnlijk vanwege de gevonden verwekkers.2
Aangezien bij deze patiënt bij herhaling een microbiologische verwekker werd gevonden voor de pneumonie, was beperkt onderzoek gedaan naar niet-infectieuze oorzaken. Anamnestisch en serologisch waren er geen aanwijzingen voor een vasculitis. Voor een BOOP, eosinofiele pneumonie, longembolieën of cardiogeen longoedeem waren evenmin aanknopingspunten. Patiënt had geen medicijnen gebruikt die een interstitieel beeld zouden kunnen geven. Ook voor minder frequent voorkomende oorzaken, zoals cystische fibrose, primaire ciliaire dyskinesie en zogenaamd ‘yellow nail’-syndroom, waren geen aanwijzingen.
Aspiratie van een corpus alienum wordt geregeld gezien bij kinderen jonger dan 4 jaar. Volwassenen daarentegen verslikken zich nauwelijks in een vreemd lichaam; zij herinneren zich opvallenderwijs het voorval vaak pas bij gericht navragen.3 Gebruik van alcohol en sedativa, verminderd bewustzijn en neurologische ziektebeelden zijn predisponerende factoren voor verslikken.
De klinische verschijnselen wisselen van een acute ademnood, in de Engelstalige literatuur ook ‘café coronary syndrome’ genoemd, tot een sluimerende presentatie met bijvoorbeeld recidiverende luchtweginfecties of chronische hoest, die soms gepaard gaat met hemoptoë. Deze symptomen kunnen zowel kort na de aspiratie optreden als pas na jaren ontstaan. Bij de beschreven patiënt bestond tussen het aspireren en het stellen van de diagnose een periode van ongeveer 1,5 jaar. In de literatuur zijn casussen beschreven met een interval van 25 jaar tot zelfs 53 jaar tussen het moment van intrede in het lichaam en het verwijderen van een endobronchiaal corpus alienum.4 5
Een endobronchiaal corpus alienum wordt regelmatig aangezien voor een maligniteit. Ons vermoeden van een maligne proces op grond van het beeld bij bronchoscopie was daardoor niet verwonderlijk.6 7
Pinda’s en natuurlijke of kunstmatige gebitselementen zijn de meest beschreven corpora aliena. Tevens zijn spijkers beschreven bij doe-het-zelvers en ook worden medicijnen, soms inhalatiecapsules, aangetroffen in de bronchiaalboom.
De eerste beschrijving van een luchtwegprobleem veroorzaakt door een tand is te vinden in een artikel uit 1974.8 Hierin wordt een obductie beschreven van een mummie uit circa 950 na Christus. Er bleek een totale atelectase van de linker long te bestaan ten gevolge van een kies. Literatuuronderzoek leverde 2 casussen op van een migrerende pneumonie door een vreemd lichaam.9 10
Geadviseerd wordt om bij aanwijzingen voor een corpus alienum diagnostiek te verrichten met flexibele bronchoscopie. De locatie dient vastgelegd te worden en, indien mogelijk, de identiteit van het corpus alienum. Het vreemd lichaam dient zo snel mogelijk na het stellen van de diagnose verwijderd te worden.
Complicaties van een obstruerend endobronchiaal corpus alienum zijn onder andere obstructiepneumonie, abcedering van de long, persisterende atelectase en bronchiëctasieën.11 Bij verwijdering van het corpus alienum moet men rekening houden met een eventuele verandering van de plaats binnen de bronchiaalboom. Na verwijdering moet nogmaals inspectie plaatsvinden om vast te stellen of het gehele corpus alienum is verwijderd en of er niet meerdere corpora aliena aanwezig zijn. Indien het na de bronchoscopische ingreep niet gelukt is het corpus alienum te verwijderen, dient een chirurgische ingreep te volgen.11-13
conclusie
Het ligt voor de hand om bij een wederkerend of persisterend infiltraat van één longkwab te denken aan een obstruerend corpus alienum. Bovenstaande casus illustreert dat ook bij verspringende infiltraten hieraan gedacht moet worden. Tandartsen en kaakchirurgen wordt geadviseerd om vooral bij patiënten onder lokale anesthesie zich te vergewissen van tekenen van aspireren. Tevens dient er bij intubatie opgelet te worden dat er geen gebitselementen door of via de tube in de luchtwegen komen. Ook na traumata waarbij het gelaat betrokken is, is het aangewezen om het gebit te controleren.
Dr.M.M.van der Eerden, assistent-geneeskundige longziekten, gaf commentaar op het manuscript. G.H.Ooms, radioloog, leverde een bijdrage aan de klinische diagnostiek.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Literatuur
Kuru T, Lynch 3rd JP. Nonresolving or slowly resolving pneumonia. Clin Chest Med. 1999;20:623-51.
Vries E de, Kuypers TW, Tol MJD van, Meer JWM van der, Weemaes CMR, Dongen JJM van. Immunologie in de medische praktijk. XXXV. Diagnostiek bij vermoeden van een afweerstoornis: onderzoeksprotocollen voor patiënten met opportunistische of recidiverende ernstige infecties, sterke vermagering en niet-gedijen (‘failure to thrive’). Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:2197-203.
Baharloo F, Veyckemans F, Francis C, Biettlot MP, Rodenstein DO. Tracheobronchial foreign bodies: presentation and management in children and adults. Chest. 1999;115:1357-62.
Al-Majed SA, Ashour M, al-Mobeireek AF, al-Hajjaj MS, Alzeer AH, al-Kattan K. Overlooked inhaled foreign bodies: late sequelae and the likelihood of recovery. Respir Med. 1997;91:293-6.
Langer D, Petermann C, Lubbers H, Lankisch PG. Relapsing pneumonia due to a migrating intrathoracic foreign body in a World War II veteran shot 53 years ago. J Intern Med. 1999;245:405-7.
Kuschner WG, Sarinas PS, Chitkara R. Foreign body aspiration diagnosed by microscopy. Am J Med Sci. 2001;322:44-7.
Case records of the Massachusetts General Hospital. A 75-year-old man with chest pain, hemoptysis and a pulmonary lesion. N Engl J Med. 1997;337:1220-6.
Allison MJ, Pezzia A, Gerszten E, Giffler RF, Mendoza D. Aspiration pneumonia due to teeth – 950 AD and 1973 AD. South Med J. 1974;67:479-83.
Ben-Dov I, Aelony Y. Foreign body aspiration in the adult: an occult cause of chronic pulmonary symptoms. Postgrad Med J. 1989;65:299-301.
Hargis JL, Hiller FC, Bone RC. Migratory pulmonary infiltrates secondary to aspirated foreign body. JAMA. 1978;240:2469.
Dikensoy O, Usalan C, Filiz A. Foreign body aspiration: clinical utility of flexible bronchoscopy. Postgrad Med J. 2002;78:399-403.
Tsikoudas A, Sheikh S. An interesting case of a wandering foreign body in the tracheobronchial tree. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2004;262:426-7
McGuirt WF, Holmes KD, Feehs R, Browne JD. Tracheobronchial foreign bodies. Laryngoscope. 1988;98(6 Pt 1):615-8.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Nijmegen, december 2005,
Volgens Koster et al. (2005:2868-72) zou het betreffende corpus alienum een molaar zijn geweest, in de rechter hoofdbronchus terechtgekomen na een totale gebitsextractie, die meer dan 1 jaar tevoren plaatsvond vanwege caries (dentium). In de tekst is niet vermeld of de bewuste ingreep onder narcose of lokale anesthesie werd uitgevoerd. Zeker gezien de adviezen aan tandartsen en kaakchirurgen, geuit in de slotalinea, voel ik mij als kaakchirurg en universitair docent geroepen te reageren.
In geval van verwijdering van gebitselementen onder plaatselijke verdoving, een zeer veelvuldig voorkomende activiteit in zowel de tandarts- als de mond-kaakchirurgiepraktijk, bevindt de patiënt zich meestal in een positie die het midden houdt tussen zitten en liggen, afhankelijk van patiënt- en artsgebonden factoren en voorkeuren. De frequentste indicaties voor extractie zijn onder andere parodontopathie, cariës, tandwortelgranulomen en abcessen. In de onderkaak wordt dan gewoonlijk alleen eenzijdig geëxtraheerd in verband met de kans op non-intentionele anesthesie van de N. lingualis bij de lege artis uitgevoerde geleidingsanesthesie van de N. alveolaris inferior, de mandibulaire tak van de N. trigeminus, juist om te voorkomen dat de patiënt het gevoel in en daarmee de controle over de tong op het moment van de ingreep mist. In de bovenkaak kunnen in een en dezelfde zitting bilateraal de kiezen en tanden worden getrokken. Doorgaans wordt in volgorde van achter naar voren en van onder naar boven gewerkt, om gedurende de gehele procedure het overzicht te behouden en niet overmatig gehinderd te worden door de door de zwaartekracht gedirigeerde bloedstroom. Ernstig verzwakte gebitselementen kunnen afbreken, waarbij delen van tand of kies gemakkelijk uit de tang kunnen schieten; ook kunnen bij gebruik van een zogenaamde hevel (elevatorium) soms hele elementen los achter in de mondholte komen te liggen en over de tongrug richting orofarynx verdwijnen. Afhankelijk van positie, leeftijd, gezondheid, mobiliteit en reactievermogen van de patiënt zal dit de persoon in kwestie meestal dermate prikkelen dat hij of zij direct overeind komt om het voorwerp uit de keel te schrapen. De tandarts en kaakchirurg zijn hierop zelf terdege voorbereid, zo ook hun assistenten, en volgens de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) behoren ook de patiënten op de hoogte te zijn van deze potentiële complicatie. Samen komt het meestal tot een goed einde en worden het element of de brokstukken snel uit de mond verwijderd. Indien dit echter onverhoopt niet lukt, zijn er altijd nog twee wegen. De eerste en meest voorkomende is ingestie via orofarynx, richting oesofagus, waarbij de patiënt na enige korte benauwde momenten het object in- of doorslikt. De behandelaar heeft dan de keuze om dit te laten verifiëren en, afhankelijk van de grootte, een meer of minder invasief of expectatief beleid in te stellen. In geval van dreigende aspiratie krijgt de volwassen patiënt het naar verwachting zeer benauwd, zeker in het geval van een hele molaar (grootte gemiddeld 10 × 9 × 20 mm), en zal hij hoestend, omdat hij dreigt te stikken, en in paniek met de armen zwaaiend proberen overeind te komen. De behandelaar zal alles in het werk stellen om verdere passage naar de luchtwegen te voorkomen door te proberen het voorwerp op te zuigen of anderszins aan te grijpen of door middel van een Heimlich-manoeuvre te verwijderen. Gesteld nu dat dit alles niet lukt en het element zich in de trachea tussen de stembanden door zou verplaatsen in de richting van de rechter hoofdbronchus (meer in lijn met de trachea dan de linker) en niet op de carina blijft hangen, dan is de patiënt dermate ernstig benauwd dat dit niet ongemerkt aan de behandelaar voorbij zal gaan en dit tot directe actie zal nopen. In geval van behandeling onder narcose (in liggende positie) kan al tijdens de manipulaties voorafgaand aan de oro- of naso-endotracheale intubatie in hyperextensie door de anesthesist, bijvoorbeeld een ernstig parodontaal verzwakt frontelement met het tongbladspeculum worden uitgestoten en in het verloop van de procedure voor de tube uit worden geschoven in de trachea om later in de bronchus te belanden. Waarschijnlijk betreft het dan een incisief en geen molaar. Voorafgaand aan een totale gebitsextractie onder narcose behoort na de meestal nasale endotracheale intubatie een keeltampon te worden aangebracht. Aan het einde van de ingreep wordt pas na reiniging en inspectie van het cavum oris, de isthmus faucium en de orofarynx de tampon verwijderd. Het zou echter kunnen voorkomen dat, indien geen keeltampon is gebruikt of deze klein is en onvolledig ingebracht, er een nis overblijft waarin een gebitselement of een deel daarvan ongezien zou kunnen achterblijven om na verwijdering van de tube alsnog te worden geaspireerd onder minder alerte omstandigheden. Ook dan zou al tijdens de verkoeverkamerperiode of tijdens de (dag)verpleging de respiratoire insufficiëntie moeten opvallen, en actie worden ondernomen. Maar goed, hoe het ook zij, de beschreven patiënt heeft een ernstig langdurig lijden doorgemaakt, dat voorkomen had dienen te worden.
Ik hoop dat ik hiermee mijn twijfels duidelijk heb gemaakt aan de genese van een aspiratie waarvan de patiënt zich bewust was, aan de beoordeling van de ‘molaar’ en de kwaliteit van de thoraxopnamen. Vermoedelijk is het geen volledige molaar, maar een stuk(je) daarvan geweest (misschien zelfs met een amalgaamvulling), of een kleiner element, bijvoorbeeld een premolaar, en heeft de behandeling onder narcose plaatsgehad. Dan nog geldt ‘voorkomen is beter dan genezen’ en alle betrokken behandelaars dienen zich ervan te vergewissen dat de ademweg vrij is, vóór (bij trauma), tijdens en na een behandeling waarbij er risico is op ‘corpora aliena’ in de luchtwegen.
(Geen onderwerp)
Alkmaar, februari 2006,
Collega Van Damme heeft nuttige informatie toegevoegd over het verloop van de tandheelkundige of kaakchirurgische ingreep. Navraag bij de kaakchirurg leerde ons dat de ingreep onder plaatselijke verdoving plaats had gevonden. Patiënt had slechts 10 resterende gebitselementen (16, 17, 21, 24, 25, 32, 33, 34, 43 en 44). Deze zaten dus zowel links- als rechtszijdig in zowel de boven- als de onderkaak. Dit restant is in één sessie verwijderd. Opgemerkt dient te worden dat het gebit van een zeer slechte kwaliteit was en dat tijdens de ingreep enkele verzwakte elementen zijn afgebroken. Gedurende en na de ingreep heeft patiënt flinke hoestbuien gehad. Het verwijderde element was niet een volledige molaar, de wortels waren namelijk afwezig. Het element bevatte amalgaamvulling. Deze casus is binnen de maatschap van de kaakchirurgen aan de orde geweest in de complicatiebespreking. Hopelijk zullen door de extra aandacht aan dit onderwerp zowel tandartsen en kaakchirurgen als longartsen zich meer bewust worden van aspiratie van een corpus alienum na een tandheelkundige ingreep.