Verschillende frequentiecijfers van aandoeningen bij gezondheidsenquête en huisartsregistraties

Amsterdam, april 1997,

De beschouwing van Okkes en Lamberts over de verschillen tussen cijfers betreffende een aantal chronische aandoeningen uit de gezondheidsenquête van het Centraal Bureau voor de Statistiek en corresponderende incidentie- en prevalentiecijfers uit 3 huisartsregistratiesystemen vraagt om enkele kanttekeningen (1997;634-9).

Helaas wordt geen aandacht besteed aan de representativiteit van de diverse bronnen. Zo zijn de cijfers uit de Continue Morbiditeitsregistratie (CMR) en het Transitieproject aantoonbaar niet-representatief: de gegevens voor de CMR zijn verzameld in slechts 4 praktijken in de provincie Gelderland, terwijl het leeuwendeel van de gegevens voor het Transitieproject is verzameld in 14 praktijken in Rotterdam en Amsterdam en omgeving. Bovendien zijn enkele praktijken sterk oververtegenwoordigd, doordat ze 4 keer meetellen in het ‘referentiebestand’.

Een tweede bezwaar is dat de verschillen tussen de gepresenteerde cijferreeksen op geen enkele wijze worden gekwantificeerd; de auteurs volstaan met het geven van subjectieve kwalificaties, die een systematische vergelijking nogal bemoeilijken. De talrijke verschillen worden bovendien achteraf ‘verklaard’; na 30 jaar morbiditeitsregistratie in de huisartspraktijk zou het vooraf formuleren en vervolgens toetsen van hypothesen wellicht meer voor de hand hebben gelegen.

Tenslotte wordt voorbijgegaan aan de dramatische interdoktervariatie die schuilgaat achter de beschikbare incidentie-en prevalentiecijfers uit de huisartspraktijk.12 Er zijn goede redenen om aan te nemen dat een adequate diagnose in het kader van de normale huisartsgeneeskundige zorg iets wezenlijk anders is dan een valide diagnose ten behoeve van een registratieproject, en dat beide concepten op gespannen voet met elkaar staan.3

De slotconclusie die Okkes en Lamberts aan hun exercitie verbinden, luidt: ‘Gezondheidszorgonderzoekers en beleidsmakers dienen over voldoende geneeskundige kennis te beschikken om per geval de mogelijkheden en de beperkingen van gegevens uit de huisartspraktijk en de gezondheidsenquêtes op waarde te schatten.’ Mijn eigen conclusie is veel minder optimistisch. In de eerste plaats bestaat binnen de verschillende huisartsregistratiesystemen een aanzienlijke diagnostische interdoktervariatie (of intrasysteemvariatie); in de tweede plaats bestaat tussen de incidentie- en de prevalentiecijfers die door deze registratiesystemen worden gegenereerd, een aanzienlijke intersysteemvariatie. Zolang voor deze twee fenomenen geen afdoende verklaring is gevonden, lijkt een vergelijking met cijfers uit een geheel andere bron – zoals de Gezondheidsenquête – nogal prematuur.

Amsterdam, april 1997,

Wij willen de reactie van Hofmans nuanceren. De vele tientallen publicaties waarin de betekenis en de beperkingen van morbiditeitsgegevens uit de huisartspraktijk worden beschreven, hebben in al hun pluriformiteit één ding gemeen: ze gaan ervanuit dat de Nederlandse huisartsgeneeskunde een prominente positie inneemt op het terrein van de ontwikkeling van classificatie- en registratiemethoden; ook in het gezondheidszorgbeleid wordt toenemend belang gehecht aan patiëntgebonden informatie over zorgepisoden uit de huisartspraktijk. Natuurlijk betekent dit niet dat er geen discussie is over de problemen die registratieprojecten aankleven, zoals representativiteit, diagnostische criteria en respectievelijk interdokter- en interpraktijkvariatie. Voor deze problemen bestaat al jaren belangstelling – ook van onze kant: zo heeft een onzer al in 1974 het fenomeen interdoktervariatie geanalyseerd,1-3 en is de aangehaalde dissertatie van Marinus over dit onderwerp in onze onderzoekslijn totstandgekomen.4

Overigens geldt voor deze problemen dat hun relatief belang sterk afneemt met de opkomst van de elektronische patiëntenkaart. Met het gebruik hiervan wordt steeds duidelijker welk deel van de (huisarts)geneeskundige werkelijkheid op voorhand als zodanig bestaat (ondubbelzinnig vast te stellen ernstige ziekten die in de praktijk ook niet ‘gemist’ worden) en welk deel door huisarts en patiënt samen wordt ‘geconstitueerd’ (en pas dan bestaat). Een kernvraag is of in de sequens ‘contactredenen-diagnosen-interventies’ voor iedere episode een karakteristiek huisartsgeneeskundig patroon met klinische relevantie kan worden vastgesteld.

Veel Nederlandse huisartsen raadplegen tijdens het spreekuur een computerscherm met een probleemlijst met codes van de ‘International classification of primary care’ (ICPC) en beoordelen of deze lijst een reëel geneeskundig beeld van de patiënt geeft. De huisartsen in het Transitieproject worden bij elk contact geconfronteerd met een probleemlijst die hen steeds uitnodigt – en soms dwingt – aan te geven voor welke zorgepisode er wat waarom gedaan wordt. De ‘oude’ (papieren) Transitiegegevens zijn inmiddels in de computerkaart ingevoerd; daarbij konden wij vaststellen dat in de praktijk de ‘registratiediagnose’ de ‘zorgdiagnose’ dekte.5 Ook bij het maken van verwijsbrieven neemt de ICPC-gecodeerde probleemlijst een belangrijke plaats in om de klinische realiteit van de patiënt zo goed mogelijk over te dragen. Vragen over bruikbaarheid en kwaliteit van patiëntgebonden informatie uit de huisartspraktijk zullen zich dan ook gaan toespitsen op de kwaliteit van de elektronische patiëntenkaart. Datzelfde zal de komende jaren in ziekenhuisinformatiesystemen plaatsvinden; door de ICPC-‘International classification of diseases’-10-conversie kunnen de bijdragen van specialist en huisarts aan dezelfde zorgepisode beter met elkaar in verband worden gebracht. Alle informatiebronnen zullen echter altijd hun eigen beperkingen en voordelen blijven houden en een gebruiker zal er altijd oordeelkundig mee moeten omgaan. Wij zijn in dit kader verheugd dat in de Volksgezondheidstoekomstverkenningen (VTV)-1997 een ruimer en evenwichtiger gebruik van morbiditeitsgegevens uit de huisartspraktijk gemaakt zal worden dan in de VTV-1993. In de uitvoerige beschrijving van de registratieprojecten wordt verantwoording over het gebruik van de gegevens afgelegd; overigens wordt ook daar, zoals gebruikelijk, beredeneerd afgezien van het gebruik van standaardfouten voor de prevalenties. De discussie over een ruimer gebruik daarvan in publicaties is echter nog niet gesloten.