Verhoogde CA19-9-concentratie

Inleiding

Laboratoriumonderzoek naar tumormarkers wordt bij veel oncologische patiënten uitgevoerd, maar er is helaas geen ‘ideale’ tumormarker (zie uitlegkader). Carbohydraatantigeen 19-9 (CA19-9) is een veelgebruikte tumormarker bij patiënten met een pancreatobiliaire maligniteit. Ook benigne ziekten kunnen gepaard gaan met een verhoogde CA19-9-concentratie, maar een extreme verhoging is daarbij uitzonderlijk en verdacht voor een maligniteit. In dit artikel beschrijven wij een casus van een man met een sterk verhoogde CA19-9-concentratie op basis van cholecystitis met obstructieve choledocholithiasis.

Ziektegeschiedenis

Patiënt, een 84-jarige man, kwam op de SEH, omdat hij sinds 5 dagen last had van algehele malaise, duizeligheid, buikpijn en braken. In het afgelopen jaar was hij ongewild 10 kg afgevallen. Zijn voorgeschiedenis vermeldde een hemithyreoïdectomie vanwege een folliculair schildklieradenoom, diabetes mellitus type 2, atriumfibrilleren, decompensatio cordis en claudicatio intermittens. Patiënt rookte dagelijks enkele sigaren en dronk sporadisch alcohol.

Bij palpatie van de buik was er drukpijn in het rechter bovenkwadrant en een positief teken van Murphy. Laboratoriumonderzoek toonde de volgende uitslagen (referentiewaarden tussen haakjes): Hb: 8,2 mmol/l (8,5-11); leukocytenaantal: 13,8 x 10⁹/l (4-10); CRP: 198 mg/l (< 10); totaal bilirubine: 30 μmol/l (< 17); alkalische fosfatase: 81 U/l (< 135); en γ-GT: 56 U/l (< 45). Bij echografie van het abdomen waren concrementen en ‘sludge’ in de galblaas zichtbaar (figuur 1). De intrahepatische galwegen en de ductus choledochus waren slank en de galblaaswand was enigszins verdikt. Tussen de galblaas en de lever bevond zich een spoortje vrij vocht. Op basis van deze bevindingen stelden wij de diagnose ‘cholecystitis’. Omdat patiënt fenprocoumon gebruikte (INR-waarde: 2,0), kon hij niet direct geopereerd worden. De INR-waarde daalde echter onvoldoende, ondanks vitamine K-toediening. Derhalve kozen wij voor een conservatieve behandeling met antibiotica, waarna patiënt voorspoedig herstelde. Wij planden een electieve cholecystectomie à froid.

Figuur 1

 

5 weken later kwam patiënt op de polikliniek om de operatie voor te bespreken. Patiënt zag geel en had nog steeds last van algehele malaise en diffuse buikpijn. Wij besloten om patiënt op te nemen voor aanvullende diagnostiek. Laboratoriumonderzoek toonde de volgende uitslagen: Hb: 8,1 mmol/l; leukocytenaantal: 8,5 x 10⁹/l; CRP: 30 mg/l; totaal bilirubine: 118 μmol/l; alkalische fosfatase: 335 U/l; en γ-GT: 424 U/l. Bij echografie van het abdomen waren een irregulair verdikte galblaaswand, verwijde intra- en extrahepatische galwegen en een verwijde ductus pancreaticus (zogenoemde ‘double duct’-teken), en een vergrote lymfeklier bij de pancreas zichtbaar. Vanwege de icterus en het ‘double duct’-teken bij echografie vermoedden wij een maligniteit van de galwegen of de pancreas. Wij bespraken dit vermoeden met patiënt, planden CT-onderzoek van de thorax en het abdomen en lieten de CA19-9-concentratie bepalen. Patiënt kon dezelfde dag in relatief goede conditie uit het ziekenhuis ontslagen worden.

Een week later werd patiënt echter opnieuw opgenomen, omdat zijn klachten waren verergerd. Ook had patiënt last van jeuk gekregen. Vanwege de jeuk en een verhoogde concentratie van totaal bilirubine (204 μmol/l), werd clemastine en colestyramine voorgeschreven. De CA19-9-concentratie was 4240 kU/l (< 37) (figuur 2). De CT-scan toonde een taps toelopende ductus choledochus met een maximale diameter van 13 mm, mogelijke afwijkingen van de papil van Vater en lymfadenopathie in de leverhilus. Er werden geen afwijkingen in de thorax gevonden. Deze bevindingen ondersteunden ons vermoeden van een pancreatobiliaire maligniteit.

Figuur 2

Relatie tussen de CA19-9- en bilirubineconcentratie

4 dagen later werd endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) verricht, waarbij een bomberende papil van Vater met spontane pussige uitvloed, een verwijde ductus choledochus en een galsteen werden gezien. Er werden geen maligne stenoses aangetroffen, maar wel distale contrastuitsparingen (< 10 mm), die geduid werden als passend bij galsteenlijden (figuur 3). Op basis van deze bevindingen werd de klinische diagnose ‘cholecystitis met obstructieve choledocholithiasis’ gesteld, waarna een papillotomie met volledige steenextractie werd uitgevoerd. 2 dagen later (13 dagen na de initiële opname) verrichtten wij een laparoscopische cholecystectomie. De operatie verliep ongecompliceerd en patiënt knapte nadien vlot op. Aanvankelijk steeg de concentratie van totaal bilirubine, maar deze daalde vervolgens spontaan (zie figuur 2). 5 dagen na de operatie verwijderden wij de subhepatische drain en 4 dagen later kon patiënt het ziekenhuis in goede conditie verlaten.

Figuur 3

 

Histopathologisch onderzoek van de galblaas toonde forse fibrose, chronisch actieve ontsteking en een xanthogranulomateuze opruimreactie. Op basis van deze bevindingen werd de definitieve diagnose ‘xanthogranulomateuze cholecystitis’ gesteld. Op dag 13 en dag 41 na de operatie lieten wij ter controle de CA19-9-concentratie bepalen; deze was gedaald tot respectievelijk 39 en 20 kU/l (zie figuur 2). Op dag 56 na de operatie werd CT-onderzoek van het abdomen verrichten, waarbij geen aanwijzingen voor een ruimte-innemend proces werden gevonden.

Patiënt maakt het momenteel goed.

Beschouwing

Bij 0,7-13% van de patiënten met cholecystitis is sprake van xanthogranulomateuze cholecystitis (XCH). Meestal openbaart XCH zich op de leeftijd van 45-65 jaar. Kenmerkend voor de ziekte zijn granulomata van schuimhistiocyten (xanthomacellen) met gefagociteerde galbestanddelen bij histopathologisch onderzoek van de galblaas.1 In de literatuur worden meerdere casussen beschreven van patiënten met XCH en een sterk verhoogde CA19-9-concentratie (3070-5891 kU/l).1 Een mogelijke verklaring voor die hoge CA19-9-concentratie bij patiënten met XCH is beschadiging van de galblaaswand en systemische opname van gal.1 Een sterk verhoogde CA19-9-concentratie is niet bewijzend voor een pancreatobiliaire maligniteit. CA19-9 is geen ideale tumormarker (zie uitlegkader).2 De uitslag van een CA19-9-bepaling moet dan ook met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden.

Ca 19-9

Tegenwoordig is het in 1979 ontdekte CA19-9 de vaakst bepaalde en gevalideerde tumormarker bij patiënten met een pancreatobiliaire maligniteit.2,3 Een CA19-9-bepaling is geschikt om pancreatobiliaire tumoren te stadiëren of om het effect van de behandeling van dergelijke tumoren te monitoren.2 Alleen bij patiënten bij wie de CT-scan een pancreastumor laat zien, ondersteunt een verhoogde CA19-9-concentratie de diagnose ‘pancreascarcinoom’.4,5 Ook benigne ziekten kunnen gepaard gaan met een verhoogde CA19-9-concentratie, maar de concentratie is daarbij zelden hoger dan 1000 kU/l.3,6,7 CA19-9 is aanwezig in gal en galblaasepitheel. De CA19-9-concentratie is positief gecorreleerd aan de bilirubineconcentratie; beide concentraties dalen na bijvoorbeeld een galsteenextractie.

De sensitiviteit en de specificiteit van de CA19-9-bepaling zijn respectievelijk 79-81% en 82-90%. Bij een asymptomatische patiënt heeft een CA19-9-bepaling een voorspellende waarde van slechts 0,5-0,9%.4 Bovendien is er een verband tussen de productie van CA19-9 en het genotype voor Lewis-bloedgroepantigenen. Ongeveer 10% van de Kaukasische en meer dan 20% van de Afro-Amerikaanse populatie maakt geen Lewis A- of B-bloedgroepantigenen aan.8,9 Mensen met dit genotype (a-b-) produceren ook geen CA19-9. Wanneer zij dus een pancreascarcinoom ontwikkelen, geeft de CA19-9-bepaling een fout-negatieve uitslag.

Ondanks deze tekortkomingen is de CA19-9-bepaling momenteel het beste bloedonderzoek om inzicht te krijgen in pancreatobiliaire maligniteiten.4 Ook voor andere tumormakers geldt dat de concentraties hiervan verhoogd kunnen zijn in afwezigheid van een maligniteit.2,10 In het supplement bij dit artikel wordt een overzicht gegeven van tumormarkers waarvan de concentratie verhoogd kan zijn bij maligne en benigne ziekten.

Conclusie

Vanwege het reële vermoeden van een pancreatobiliaire maligniteit, lieten wij bij onze patiënt de CA19-9-concentratie bepalen. De sterk verhoogde CA19-9-concentratie bleek uiteindelijk te berusten op cholecystitis met obstructieve choledocholithiasis. Wanneer wij de diagnose ‘cholecystitis’ in een vroeger stadium hadden overwogen, hadden wij de ongerustheid bij patiënt eerder kunnen wegnemen en hem sneller adequaat kunnen behandelen. Onze casus onderstreept dat CA19-9 geen ideale tumormarker is en dat de uitslag van een CA19-9-bepaling dan ook met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd moet worden.