Veertien jaar screening op cervixcarcinoom in een huisartspraktijk

Utrecht, december 1992,

In hun artikel noemen Spee en Van Gastel het feit dat de screening een onbekend aantal fout-positieve en fout-negatieve uitslagen oplevert, als reden dat gegevens uit de kankerregistratie geen goede maat zijn voor het effect van het bevolkingsonderzoek (1992;2327-31). Dat de gegevens uit de kankerregistratie geen goede maat zijn voor het effect van het bevolkingsonderzoek, op korte termijn, is inderdaad waar omdat, zoals ook genoemd in het artikel, daarvoor een vergelijkend onderzoek met een controlegroep nodig is. De opgegeven reden staat hiermee echter in geen enkel verband. Sterker nog; door koppelen van het bestand van het bevolkingsonderzoek met de (regionale) kankerregistratie zou het aantal fout-negatieve uitslagen achterhaald kunnen worden. De fout-positieve uitslagen kunnen via de pathologisch-anatomische instituten worden teruggekoppeld. Wij zijn van mening dat de auteurs door de manier van weergeven in hun artikel een, onbedoeld, negatief beeld geven van de mogelijkheden van het gebruik van de kankerregistratie.

Venlo, januari 1993,

Wij nemen aan dat collegae Gaasbeek Janzen, Gimbrère en Eliel doelen op de werkwijze zoals die wordt beschreven in het artikel van Giard en Bosman in hetzelfde tijdschriftnummer (1992;2311-4). Zij beschrijven onder andere hoe het percentage fout-positieve uitslagen van de cytologische test kan worden bepaald door de uitslag van het histologisch onderzoek als gouden standaard te gebruiken (tabel vereenvoudigd).

Venlo, januari 1993,

Het percentage positieve cytologische uitslagen dat histologisch niet wordt bevestigd bedraagt hierin 6,5% (237/3629). Giard en Bosman gebruiken dit cijfer voor de procesbewaking van het cytologische onderzoek, een deelproces van de screening. Het lijkt ons echter niet juist om het zo verkregen percentage fout-positieve cytologische uitslagen ook te gebruiken voor de screening in zijn geheel. Er wordt immers geen rekening gehouden met het verschijnsel regressie: bij een deel van de onderzochten bij wie de histologische bevindingen positief zijn, zou zich ook zonder behandeling nooit een invasief carcinoom hebben ontwikkeld. De histologische uitslag is volgens ons hiervoor geen geschikte gouden standaard. Over de omvang van het verschil die deze andere rekenwijze oplevert, willen wij het volgende opmerken.

Van Ootmarssen en Habbema schatten dat onder de leeftijd van 34 jaar bij 84% van de afwijkingen spontane regressie zal optreden.1 Boven 34 jaar zou in 40% van de gevallen spontane regressie optreden. Daaruit volgt dat voor gescreende vrouwen onder 34 jaar het percentage fout-positieve uitslagen onaanvaardbaar hoog is. Ook boven de 34 jaar is er echter een onwenselijk hoog percentage fout-positieve uitslagen. Wat betreft het berekenen van het aantal fout-negatieve uitslagen willen wij erop wijzen dat aan de hand van gegevens uit het Pathologisch Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief of de kankerregistratie het aantal vrouwen kan worden opgespoord bij wie kort na het maken van een uitstrijkje (in het kader van het bevolkingsonderzoek) met een negatieve uitslag, toch een invasief carcinoom wordt gediagnostiseerd, zoals beschreven in het artikel van Giard en Bosman. Hiermee wordt echter slechts een bepaald deel van de fout-negatieve uitslagen belicht, namelijk de gemiste voorstadia van invasieve carcinomen die zich kort na het bevolkingsonderzoek als invasief carcinoom manifesteren. De andere gemiste voorstadia zullen echter ook op een of andere manier moeten worden meegenomen bij het berekenen van het aantal fout-negatieve bevindingen. Dat is niet eenvoudig omdat deze in de regel geen klachten veroorzaken en daarom moeilijk zijn te achterhalen. Voorts dient rekening te worden gehouden met het feit dat een deel van deze gemiste voorstadia weer in regressie zal gaan en daarom niet als fout-negatief mag meetellen. Samenvattend: de door Gaasbeek Janzen et al. voorgestelde methode geeft een te gunstige voorstelling van zaken omdat bij de fout-positieve uitslagen geen rekening wordt gehouden met het verschijnsel regressie en bij de fout-negatieve een deel van de gemiste voorstadia niet wordt meegeteld.