Een normaal uitstrijkje en toch baarmoederhalskanker

Leiden, december 1992,

Met genoegen heb ik het artikel van Giard en Bosman gelezen, waarin zij uiteenzetten wat men wel en wat men niet van cytologisch onderzoek van een uitstrijkje mag verwachten (1992;2311-4). Ter aanvulling zou ik iets dieper willen ingaan op de invloed van de terloops vermelde menselijke factor.

Een analist screent in ons laboratorium dagelijks 40 uitstrijkjes en op elk uitstrijkglaasje liggen tot 300.000 cellen. Wordt in het kader van bevolkingsonderzoek gescreend dan is 1,12% afwijkend (Pap-klasse ≥ IIIa), bij indicatie-uitstrijkjes loopt dat op tot 2,43% (bij de 60.000 uitstrijkjes uit 1991).1 Er passeren dus miljoenen normale cellen voordat de microscopist een afwijkende cel tegenkomt. ‘Kijken’ verandert in ‘zien’ door een met aandacht gerichte blik. Training en ervaring maken dat de cytodiagnost kleine verklikkersignalen oppakt: ‘pas op, nu extra goed kijken, want dit uitstrijkje zou wel eens ”positief“ kunnen zijn’. Deze psychologie van het zien is onderbelicht gebleven in de literatuur over fout-negatieve uitslagen.

Bij herbeoordeling van fout-negatieve uitstrijkjes worden vaak wel afwijkende cellen gevonden. Dit gebeurt echter altijd met een zekere voorkennis. Zelf deden wij een onderzoek waarbij fout-negatieve uitstrijkjes wel blind, dat wil zeggen in de echte screensituatie, werden herbeoordeeld.2 Het resultaat was dat de diagnose ‘carcinoom’ in 24 van de 25 screeningen wederom werd gemist. De kenmerken van de carcinoomcellen in deze fout-negatieve uitstrijkjes blijken op belangrijke punten te verschillen van die van uitstrijkjes waarbij de diagnose ‘carcinoom’ direct bij eerste screening werd gesteld.2 Het onderzoek met de fout-negatieven werd herhaald in een testsituatie (de manier waarop de meeste herbeoordelingen plaatsvinden): toen werden de maligne cellen tijdens 7 van de 8 tests wel geïdentificeerd. Daaruit kan berekend worden dat een gewaarschuwd mens voor méér dan twee geldt. Men zou kunnen concluderen dat een screener constant op zijn hoede moet zijn. Deze alertheid heeft echter nadelige effecten: niet alleen de screentijd, maar ook het aantal fout-positieve beoordelingen verdubbelt.

Ook al zijn de intermenselijke verschillen inderdaad slecht te beïnvloeden, de kwaliteiten van een matig uitstrijker kunnen vergroot worden door de optimale uitstrijkinstrumenten aan te bieden, de aandacht van de screener kan op het juiste moment gewekt worden door relevante klinische informatie. Het opvoeren van de alertheid van de screener heeft zijn grenzen, wat waarschijnlijk de reden is waarom de door Hindman ontworpen te perfectionistische kwaliteitscontrole nooit navolging heeft gevonden.3 Ontwikkelingen zoals het automatisch voorscreenen, bijvoorbeeld met behulp van het PAPNET-systeem (Neuro Medical Systems, Suffern, NY), bieden voor de kwaliteitsverbetering echter nieuwe perspectieven.4

Bij het woord ‘fout’ moet men zich realiseren dat het hier om statistische termen gaat en dat daarachter slechts zelden een verwijtbaar feit schuilgaat. Het is van belang dat men op de hoogte is van de beperkingen van het uitstrijkje, defaitisme is echter misplaatst: tussen 1974 en 1987 waren er in ons laboratorium op 600.000 uitstrijkjes weliswaar 16 fout-negatief,2 maar er werden ook meer dan 10.000 afwijkende uitstrijkjes herkend. In 153 gevallen betrof het een invasief carcinoom; voor deze vrouwen had screening wel degelijk nut.

Drunen, november 1992,

Naar aanleiding van het artikel van Giard en Bosman zou ik het volgende willen opmerken. Bij gynaecologisch onderzoek wordt een afwijkende portio nogal eens niet herkend door de huisarts. Een mogelijke oorzaak hiervan is een onvoldoende belichting. Vaak wordt er gewerkt met een lamp die over de schouder schijnt. Een oorspiegel, tezamen met een lamp met ingebouwde reflector, brengt de portio zeer goed belicht in beeld.

Amsterdam, november 1992,

Hoewel ik de strekking van het artikel van Giard en Bosman niet ter discussie wil stellen, heb ik toch enkele opmerkingen.

De gekozen casus in het artikel lijkt mij geen goed voorbeeld. De huisarts zou mijns inziens eerder een aanklacht verdienen dan de patholoog-anatoom. Deze had namelijk, ongeacht de uitslag van het uitstrijkje, de patiënt al veel eerder moeten doorverwijzen. Een patiënt met contactbloedingen die langer dan een half jaar aanwezig zijn, moet ongeacht de uitslag van cytologisch onderzoek door een gynaecoloog onderzocht worden. Men vraagt zich af waarom de patholoog-anatoom is aangeklaagd en waarom het Medisch Tuchtcollege geaccepteerd heeft dat deze is aangeklaagd en niet de huisarts.

Rotterdam, december 1992,

Collega Van Leeuwen constateert terecht dat als er bij de gekozen casus sprake zou moeten zijn van een schuldvraag, deze eerder bij de huisarts dan bij de patholoog ligt. Het artikel is echter geen verweer tegen de aanklacht, maar een verantwoording van de eigenschappen van cytologisch cervixonderzoek als diagnostische test. Het voorbeeld is onzes inziens toch geschikt om de problematische aspecten daarvan duidelijk te maken. Pathologen worden de laatste jaren in toenemende mate geconfronteerd met (dreiging met) civielrechtelijke procedures. Vrijwel steeds gaat het om als – achteraf ten onterechte – normaal beoordeelde uitstrijkjes die niet in het kader van screening zijn gemaakt, maar vanwege gynaecologische klachten. Daarom is het zo belangrijk dat de mogelijkheden en de beperkingen van cytologisch cervixonderzoek bekend zijn bij de gebruikers ervan.

Patiënten mogen optimale inzet van de direct en indirect bij hun medische zorg betrokken artsen verlangen. Die optimale inzet betekent ook kennis van de beperkingen en voorlichting aan patiënten daaromtrent.