Onlangs gaf Bergan in een hoofdartikel in de The British Journal of Surgery een kritisch overzicht van de resultaten op langere termijn van de operatieve behandeling van varices.1 Aangezien veel van wat hij in dit artikel aan de orde stelt, ook in ons land geldt, lijkt een commentaar over dit onderwerp op zijn plaats.
In het voorgaande decennium was men ertoe geneigd het strippen van de V. saphena magna (VSM) voor de behandeling van veneuze insufficiëntie op basis van stamvaricosis af te doen als een operatie die barbaars was en uit vroeger tijden stamde. Het ligeren van de safenofemorale overgang, gecombineerd met het verwijderen van de convoluten door middel van excisie via steekwonden of gecombineerd met compressiesclerotherapie, werd daarentegen als dé behandeling van keuze voor varicosis gezien en wordt ook thans nog door vele dermatologenflebologen als zodanig beschouwd.
Vaat- en cardiochirurgen bezien het strippen van de VSM met enige…
Artikelinformatie
(Geen onderwerp)
Capelle aan den IJssel, januari 1997,
Wij hebben enkele kleine opmerkingen naar aanleiding van het uitstekende overzicht van collega Keeman (1996;2492-4). Wij hopen dat deze kunnen bijdragen aan het voorkomen van lymfogeen oedeem na variceschirurgie.
Op onze poliklinieken zien wij regelmatig patiënten met iatrogeen lymfoedeem (graad I-III volgens de Anderson-classificatie) na (re)operaties voor stamvaricosis. Op de bij deze patiënten vervaardigde lymfklierscan worden dan op 3 verschillende locaties rupturen of onderbrekingen van de hoofddrainagekanalen gezien:
– Distaal ter plaatse van de vrijgeprepareerde V. saphena magna (VSM) (bij een ‘lange strip’) ten teken van een laesie van de parallel aan de VSM verlopende lymfvaten (tractieruptuur). Het gevolg hiervan is een vaak voorbijgaand oedeem van de enkel en de voetrug, met op de scan een ‘dermal backflow’.
– Mediaal ter plaatse van de knie (destructie van de lymfvaten door lokale convolutectomieën), met als gevolg (‘non-pitting’) oedeem van het onderbeen.
– Onderbreking van de hoofdlymfvaten of klierstations ter plaatse van de safenofemorale inmonding, met als gevolg diffuus lymfoedeem van het aangedane been.
Gezien deze bevindingen hebben wij een aantal suggesties om lymfoedeem na variceschirurgie te beperken.1 De anatomie van het lymfvaatstelsel dient in de vasculaire chirurgie meer aandacht te krijgen: vooral de lokalisatie van het oppervlakkig en diepe lymfvaattraject in de lies (parallel aan de VSM en V. femoralis) verdient aandacht in de opleiding van chirurgen. De door Keeman geadviseerde sluiting van de ‘hiatus saphenus’ kan ons inziens ter discussie gesteld worden (wegens verdere schade door het incorporeren van de resterende lymfvaten in de hechting). De lange strip kan worden vervangen door een korte strip met eventueel lokale verwijdering van de Vv. perforantes zoals Keeman ook adviseert. Reëxploraties in de lies staan bekend om schade aan de lymfvaten (om deze reden dient men primair de ingreep goed uit te voeren). Wellicht verdient cryochirurgie op grond van de genoemde argumenten een plaats.
De behandeling van eventuele lymfvaatschade dient na lymfscintigrafie ter lokalisatie van de laesie plaats te vinden door middel van manuele lymfdrainage (bij partiële obstructies) of reconstructieve lymfchirurgie bij totale occlusies.
Cruchten LHH van, Nieuborg L. Diagnostiek en behandeling van lymfoedeem. [LITREF JAARGANG="1995" PAGINA="653-7"]Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:653-7.[/LITREF]
(Geen onderwerp)
Amsterdam, januari 1997,
Wij danken collega Nieuborg et al. voor hun commentaar. Het is goed om er nog eens op te wijzen dat er naast oppervlakkige venen ook lymfvaten vaak in hetzelfde traject verlopen. Of beschadiging hiervan in de praktijk altijd gemakkelijk te vermijden is, blijft een vraag. Reëxploraties kunnen inderdaad leiden tot het ontstaan van lymfvaatletsel, gelukkig niet altijd met de ernstige gevolgen die Nieuborg et al. vermelden, maar er is dus reden genoeg om in eerste instantie de operatie van meet af aan juist uit te voeren.
Indien het sluiten van de hiatus saphenus met grove steken wordt uitgevoerd, kan men inderdaad lymfvaatletsel verwachten. Doet men dit daarentegen met één of twee fijne steekjes, dan is dit gevaar verwaarloosbaar.
Of cryochirurgische behandeling van varices het risico op lymfvaatletsel vermindert, is speculatief. Daarbij moet immers ook de crosse (de veneuze vaatboom vlak voor de inmonding in de V. femoralis) worden onderbonden en volgt eveneens strippen van de V. saphena magna, weliswaar met een cryosonde, maar in theorie kan hierbij schade aan lymfvaten ontstaan. Vooralsnog is de methode te kort in gebruik om enig inzicht in de resultaten op langere termijn te hebben.
Tenslotte wil ik van de gelegenheid gebruikmaken om nog een opmerking te maken over het eventuele gebruik van verwijderde V. saphena. Bij het voorbereiden van het manuscript van dit artikel waren er al problemen bij de verwerking van de verwijderde V. saphena tot Varivas-vaatprothesen. Desondanks heb ik, in de verwachting dat dit op termijn weer in orde zou komen, vermeld dat deze vene hergebruikt zou kunnen worden; vele jaren was dit immers mogelijk. Eind 1996 heeft de firma Vascogref, die de preparatie van de verwijderde venen verzorgde, gemeend op grond van ‘veranderde inzichten van de wetenschap alsmede toekomstige regelgeving inzake materiaal van menselijk oorsprong’, de productie te moeten staken, zodat deze venen thans helaas geen tweede leven meer beschoren zijn.