Samenvatting
De behandeling van urge-incontinentie is tot dusverre gebaseerd op de veronderstelling dat de oorzaak ligt in instabiliteit van de blaas. Aangezien de behandelingsmethoden echter weinig blijvend resultaat hebben, wordt het oorzakelijke verband ter discussie gesteld. Als alternatief wordt een psychologisch model als verklaring uitgewerkt. Dit model is gebaseerd op gegevens uit de literatuur en op eigen bevindingen. Op basis van dit model worden beleid en een behandelingsmethode voorgesteld.
Artikelinformatie
Aanvaard op
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1987;131:814-7
Vakgebied
Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG
(Geen onderwerp)
Nijmegen, mei 1987,
Het nuttige artikel van Dijkstra et al. (1987;814-7) komt op een tijdstip dat urodynamische diagnostiek en medicamenteuze en chirurgische behandelingen voor urine-incontinentie in de lift zitten. Kritische beschouwingen over deze ontwikkelingen zijn toe te juichen, maar de vraag dringt zich op of een zuiver psychologisch model voor urge-incontinentie voldoende fundering en breedte bezit. Van oudsher is men zich altijd terdege bewust geweest dat het ‘gedrag’ van de blaas sterk emotioneel kan worden gekleurd. Juist het incontinentieprobleem illustreert hoe moeilijk zich soma en psyche laten scheiden.
De International Continence Society definieert urge-incontinentie als onwillekeurig urineverlies bij een sterke mictie-aandrang, begeleid door de vrees voor lekken of pijn (urgency). Van detrusorcontracties of urethrarelaxaties wordt niet gesproken, omdat er zowel sensorische als motorische urge-incontinentie kan bestaan.
Urge-incontinentie is geen ziekte, geen syndroom maar een ‘façon d’être‘, in het midden latend of lokale, neurogene of psychogene oorzaken in het spel zijn. In tegenstelling tot de man is de vrouw van nature relatief continent. Het gaat te ver om alle vormen van urge-incontinentie (en urineretentie?) door aangeleerde hulpeloosheid te verklaren. Ook al staat de autonoom geïnnerveerde gladde detrusorspier onder volledig bewuste controle, toch urineert feitelijk ook iedere continente vrouw onder invloed van psychogene conditionering. De bestudering van het incontinentieprobleem zou er zeer mee gediend zijn als de ongenuanceerde indeling van stress- en urge-incontinentie overboord zou worden gezet. In de grond van de zaak bezit elke vrouw niet alleen een eigen handschrift, maar ook een persoonlijk incontinentie-risicoprofiel, dat bepaald wordt door talloze meetbare en onmeetbare factoren. Iedere factor, zowel fysisch als psychisch, kan op een bepaald moment bijdragen tot ’detrusor-onrust‘ of ’sfincter-incompetentie‘, zich uitend in frequente mictie, nocturia, urgency en (of) allerlei vormen van urine-incontinentie.
De urodynamica streeft ernaar om verschillende biovariabelen beter te onderkennen en kwantitatief te meten om zodoende dichter bij de klinische waarheid van het incontinentieprobleem te komen. Maar ook urodynamische uitkomsten zijn gekleurd en blijven arbitrair; ze verschillen daardoor essentieel van bijvoorbeeld laboratoriumuitslagen. Het is daarom van belang dat de behandelende arts persoonlijk het urodynamische onderzoek gestandaardiseerd verricht en niet delegeert om zodoende de waargenomen registraties ter plaatse direct te kunnen integreren in de totaliteit van het onderzoek. In de praktijk wordt hieraan nogal eens onnadenkend voorbijgegaan, ofschoon genoemde persoonlijke werkwijze essentieel inspeelt op het psycho-socio-somatische verwachtingspatroon van de vrouw zelf.
Het zonder meer verwerpen van een medisch-somatische benadering bij de psychologische behandeling van urge-incontinentie is ijdele hoop, omdat incontinente vrouwen maar heel moeilijk een uitsluitend psychologische verklaring voor het ontstaan en voortbestaan van het urineverlies aanvaarden. Het is ook in tegenspraak met de strategie van de ‘dubbele hypothese’ die juist vanuit psychotherapeutische kring wordt aanbevolen.1
De puzzel van het onwillekeurig urineverlies bij de vrouw is nog lang niet opgelost en blijft velen boeien.
Hoogduin CAL. De motivering van psychotherapie bij patiënten met een somatoforme stoornis. Tijdschr Psychotherapie 1987; 13: 15-8.
(Geen onderwerp)
Groningen, juni 1987,
Het uitvoerige commentaar van collega De Bruin stemt ons gezien zijn ervaring en expertise op het gebied van incontinentie tot vreugde. In het antwoord willen we ons beperken tot de opmerkingen die de kern van het gepresenteerde verklaringsmodel raken.
Van harte stemmen wij in met zijn opmerking dat de ongenuanceerde indeling van stress- en urge-incontinentie overboord gezet dient te worden. De Bruin stelt dat een zuiver psychologisch model een te gering draagvlak zou hebben, omdat naar zijn idee het ontstaan van incontinentie door ‘talloze meetbare en onmeetbare factoren’ bepaald zou worden. We kunnen zeker meegaan in de stelling dat urge-incontinentie (net als elke andere klacht) multifactorieel bepaald is. Wel moet men dan deze stelling verder invullen, door aan te geven welke factoren, bijvoorbeeld somatische, een rol spelen. Anders is de stelling inhoudsloos en kan er in de behandeling niets mee gedaan worden. Die invulling geeft De Bruin er niet aan en hij vestigt door de rest van zijn commentaar de indruk dat zijn stellingname vooral dient om bestaande behandelingsmethoden te legitimeren. Dit suggereert namelijk de opmerking dat het verwerpen van de medisch-somatische benadering ijdele hoop is, omdat ‘incontinente vrouwen maar heel moeilijk een uitsluitend psychologische verklaring voor het ontstaan en voortbestaan van het urineverlies aanvaarden’. Als wij het goed begrijpen, wordt de vrouw dus met geneesmiddelen of operatief behandeld, omdat ze niet aan de psychologische benadering wil. Volgens ons zouden behandelingen gegeven moeten worden als die gefundeerd zijn en een goede kans op succes bieden, niet omdat de patiënt een andere (psychologische) behandeling afwijst. Dat veel patiënten weerstand hebben tegen een psychologische benadering is een bekend gegeven en er zijn verschillende strategieën om daarmee om te gaan. In het artikel van Hoogduin, aangehaald door De Bruin, wordt zo'n strategie uitgewerkt. Deze houdt in dat men meegaat in de somatische verklaring die patiënt voor zijn of haar klacht geeft en dat als volgt verwoordt: ‘Het is heel goed mogelijk dat er geen psychologische oorzaken voor uw klacht zijn, op dit moment weten we echter ook niet wat wél de oorzaak is. Althans we hebben niets kunnen vinden en kunnen daarom ook geen goede behandeling adviseren. Wel kunnen we u leren zo weinig mogelijk last of hinder van uw klacht te hebben’. Deze strategie is bepaald niet in tegenspraak met onze visie op de oorzaak van de klacht. Deels wordt deze nl. gekozen uit tactische overwegingen (een dergelijke benadering wordt snel geaccepteerd) en deels omdat men er immers toch niet zeker van kan zijn dat een psychologische verklaring de (enig) juiste is. Men kan dit overigens van geen enkele verklaring zijn. Wij hebben dus ook niet de illusie dat ons model het laatste zal zijn, wel zijn we van mening dat dit verklaringsmodel momenteel veel perspectief biedt.