Transvaginale echografie: een nieuwe aanwinst

Maastricht, december 1990,

Met belangstelling lazen wij de bijdrage van collegae Jansen en Van Os over transvaginale echografie (1990;2125-30). De auteurs hebben de bedoeling een overzicht te geven van de toepassingen en de beperkingen van de transvaginale echografie in de gynaecologie. Toepassingen in de zin van selectievere diagnostiek t.a.v. een aantal probleemgebieden worden ruim gedocumenteerd. De beperkingen worden echter naar ons inzicht maar gedeeltelijk in kaart gebracht. Een belangrijke beperking lijkt de aanvaardbaarheid van deze diagnostische techniek voor de patiënten.

‘Bij transvaginale echografie wordt een min of meer staafvormige ultrageluidtransducer in de vagina ingebracht’, stellen de auteurs neutraal. Wie echter deze diagnostische ingreep heeft ondergaan, zal beamen dat bij dit onderzoek de associatie met ‘binnengedrongen worden met een enorme stijve penis omhuld met condoom en gelei’ moeilijk te ontwijken is. Jansen en Van Os wijden aan de aanvaardbaarheid voor patiënten slechts een korte passage aan het eind van hun bijdrage. Tot onze teleurstelling zijn de uitspraken over beoordeling door patiënten slechts gebaseerd op één wetenschappelijk onderzoek.1 Wij zochten deze publikatie op; het betreft een onderzoek bij 151 vrouwen aan wie in het kader van diagnostiek van jonge zwangerschap toestemming werd gevraagd om intravaginale echografie uit te voeren. ‘Nur einige wenige Patientinnen lehnten ab’, schrijft Degenhardt, hoeveel vrouwen wordt niet duidelijk. Vijf van de 151 zouden na de ervaring van de intravaginale echografie absoluut niet nogmaals toestemming geven. Als men hierbij bedenkt dat recent onderzoek naar het voorkomen van seksueel geweldtrauma bij vrouwen op een gewone polikliniek gynaecologie, resulteerde in de bevinding dat 40% van hen traumatische ervaringen had op dit vlak,2 dan geeft dit reliëf aan deze bevinding. Degenhardt formuleert zijn conclusie nog vrij neutraal: ‘Die untersuchten Patientinnen standen dieser Methoden, bis auf einige wenige Ausnahmen, positiv gegenüber. Als Vorteilhaft wurde die leere Harnblase sowie frühzeitige Diagnosesicherung angegeben’. Jansen en Van Os transformeren deze conclusie tot ‘Het overgrote deel van de patiënten aanvaardt de methode bijzonder goed’. Zij komen verder in hun artikel nog met 28 vrouwen die ‘het onderzoek als een opluchting ervoeren’. Bronvermelding ontbreekt. Gold de opluchting het wachten met een volle blaas? Ook de uitspraak dat ‘de meeste vrouwen in de geslachtsrijpe leeftijd een voorkeur uitspreken voor een relatief dikke transducer’, komt in het stuk uit de lucht vallen en is niet op onderzoek gebaseerd. Als dit op grond van waarnemingen in de eigen praktijk gezegd wordt, zouden wij op het gevaar van ‘observer bias’ willen wijzen. Wiens voorkeur wordt hier verwoord? Alvorens een pleidooi te houden om het toepassingsgebied van transvaginale echografie uit te breiden, lijkt het ons absoluut noodzakelijk apart onderzoek te doen met als vraagstelling beleving en aanvaardbaarheid van deze methode.

Voorburg, januari 1991,

De reactie van collegae Winants en Fijten komt overeen met de algemene houding die een aantal jaren geleden bij vele artsen en gynaecologen omtrent de vaginale transducer bestond. Hoewel prospectieve, gerandomiseerde onderzoekingen nog ontbreken, kan worden gesteld dat het onderzoek vergelijkbaar is met een routinematig gynaecologisch onderzoek en speculumonderzoek. De verwijzing naar het onderzoek van Ribberink en Slurink is niet valide: 40% van de patiënten die een algemene polikliniek gynaecologie bezochten had vooraf mogelijk een traumatische ervaring op dit gebied gehad: dit zegt iets over de patiëntenselectie en staat los van de selectie bij het verrichten van een vaginaal echografisch onderzoek.

Het getal 28 is een drukfout: het is de verwijzing naar het laatste literatuurartikel, en had in kleine letters moeten staan. Wij zijn van mening dat de acceptatie van de patiënt mede sterk wordt bepaald door de benadering en de uitleg van de medicus vooraf. Wij zijn het met de schrijvers eens dat onze ervaringen gekleurd kunnen zijn, enerzijds door een mogelijk vooroordeel van de onderzoeker, anderzijds door de sterke motivatie van een grote groep die het onderzoek relatief vaak zal ondergaan, nl. die van patiënten met infertiliteit. Wij zien dan ook met interesse de resultaten van een prospectieve gerandomiseerde cross-over trial tegemoet; een eerste aanzet hiertoe werd gegeven door Johnson en Bark te Leeds (UK) bij een groep vrouwen bij wie echografie werd verricht wegens een bloeding in het eerste zwangerschapstrimester.1 In deze studie maakte het voor de meeste vrouwen niet uit welke techniek werd verricht; bij keuze was er een lichte voorkeur voor abdominale echografie. De diagnostische waarde van de vaginale echografie bleek echter veruit superieur. Wij poneren hierbij de toetsbare hypothese dat met name wanneer dit laatste ook bij de patiënten zelf bekend zal worden, de voorkeur van de meeste patiënten zal uitgaan naar de transvaginale echografie.