Toevalligheden zijn alledaags. Zo kan het gebeuren dat men tijdens een vakantie in een ver land een heiligdom aan het bekijken is en daarbij ineens een collega tegenkomt. Ook kan in een casino het rouletteballetje wel 20 keer op rood komen en het Nederlands voetbalelftal kan in één wedstrijd maar liefst 5 strafschoppen missen. Weinigen zullen aan zulke gebeurtenissen een diepere betekenis hechten. Niet gauw zal men de collega van hinderlijk volgen betichten, van de croupier achteraf winst opeisen omdat de uitslag voorvoeld was, of aandringen op het overspelen van de wedstrijd met als argument dat zulke onwaarschijnlijke uitslagen welhaast op verstorende invloeden moeten wijzen. Zulke redeneringen achteraf doen immers denken aan het fenomeen van de ‘Texas sharpshooter’: eerst een gat in de schutting schieten en vervolgens cirkels eromheen tekenen om aan te geven dat het schot in de roos was.
samenloop van ziektegevallen
Maar als het om ziekten gaat…
Artikelinformatie
Toeval laat zich niet narekenen – ook niet in de rechtszaal
Diepenheim, januari 2006,
Collega Van Gijn (2005:2897-9) laat zien hoe het toeval ons verrast in leuke situaties – ver weg op vakantie heeft men een ontmoeting met een collega – en, in het geval van Lucia de B., in zeer onaangename omstandigheden. Volgens Van Gijn bijt bij berekeningen in een rechtszaak over verdachte verpleegkundigen, moeders en medici een redenering met a-priori-odds en aannemelijkheidsquotiënten ‘zichzelf in de staart en kan men alleen terugvallen op grove schattingen’. Het hof heeft bij de zaak Lucia de B. de indruk gewekt de statistiek, die bij de rechtbank wel de bewijsvoering heeft ondersteund, terzijde te hebben geschoven.
Na enige maanden studie van de zaak Lucia de B. is mij echter gebleken hoezeer iedereen die bij deze zaak betrokken is geweest, zich heeft laten leiden door de gedachte dat het geen toeval kan zijn dat één verpleegkundige bij zoveel overlijdensgevallen aanwezig was. Vrij vertaald naar Van Gijn moest er een ‘diepere causale betekenis schuilen achter het samen vóórkomen van zovéél sterfgevallen bij één verpleegkundige’. In die zin heeft één van de pediatrische deskundigen ook verwoord dat ‘het per individueel geval bezien mogelijk en niet uit te sluiten is dat een kind met een dergelijke voorgeschiedenis plotseling overlijdt zonder dat daar een duidelijke oorzaak voor is, maar dat het alle gevallen tezamen bezien geen toeval kan zijn geweest en deze overlijdens beschouwd moeten worden als onverwachte, medisch niet-verklaarbare sterfgevallen’.
Zo werden aanvankelijk als natuurlijke dood geclassificeerde overlijdensgevallen achteraf ‘geschouwd’ om de mogelijkheid van moord in te sluiten. Op basis van deze onderzoeksconstructie zijn de nu opeens verdachte ziektegeschiedenissen aan de hand van het nog bestaande materiaal en onvolledige, immers vanuit een specifieke optiek geschreven, dossiers opnieuw gediagnosticeerd. En dan bijten ook de verpleegkundige en de dokter zich in de staart. Want hoe kunnen zij differentiaaldiagnostische hypothesen zoveel jaar post mortem uitwerken tot een heel stellig bewijs, als deze bij leven vaak al zoveel ruimte geven aan verschillende interpretatiemogelijkheden?
In de zaak Lucia de B. zijn de gegevens, en zo ook het toeval, als het ware met elkaar op de loop gegaan. Uiteraard wil geen enkele arts, verpleegkundige of jurist zelfs maar een minieme kans lopen om een seriemoordenares vrij haar gang te laten gaan. De suggestie dat Lucia de B. een moordenares zou zijn is meteen aan het begin van het proces gewekt, en het hof heeft die suggestie krachtig ondersteund. Nadat het op eenzijdige wijze bewezen leek dat Lucia de B. de kinderen A en B vermoord had, moest zij op grond van haar – ook selectief geconstrueerde – persoonlijkheidsprofiel én omdat het allemaal te toevallig was, zeker ook die andere kindjes vermoord hebben. De beeldvorming en het toevalsdenken hebben Lucia de B. reeds vanaf het begin veroordeeld.
Bij een rechtszaak betrokken artsen en verpleegkundigen dienen zich te realiseren, dat statistici en juristen hun stellige beweringen over onzekere levensverwachtingen en veelal multifactorieel veroorzaakte incidenten moeten vertalen in een ja of nee. ‘Tenzij’ en ‘mits’ bestaan dan niet meer. Voor Lucia de B. ís het levenslang plus tbs.
Toeval laat zich niet narekenen – ook niet in de rechtszaal
Utrecht, januari 2006,
Collega De Noo heeft zich vergaand verdiept in de zaak van de verpleegkundige Lucia de B. Voor mij gaat dat niet op: ik ben geen jurist en bovenal ken ik de dossiers niet. Wat mij in de krantenberichten trof – vandaar dat ik dit proces heb aangehaald, naast andere voorbeelden – was de onjuiste redenering van een expert tijdens de rechtbankzitting dat de aanwezigheid van één en dezelfde verpleegkundige bij talrijke onverklaarde sterfgevallen op zichzelf al een bewijs vormt voor een misdrijf, gezien de extreem kleine kans dat zoiets zich ‘zo maar’ voordoet. Zo’n simpele kansberekening achteraf is onzinnig. Bayesiaanse statistiek is daar wel geschikt voor, maar strandt op het probleem dat die afhangt van schattingen, zoals de voorafkans dat een verpleegkundige zoiets doet. Nu heeft het hof in hoger beroep kennelijk een rechtstreeks bewijs van vergiftiging aanvaard in twee gevallen. De voorafkans van schuld in de andere ‘onverklaarde sterfgevallen’ in de aanwezigheid van Lucia de B. neemt daardoor onmiskenbaar toe, maar niemand kan precies zeggen in welke mate. Er zijn wel pogingen daartoe gedaan tijdens een in 2004 gehouden symposium te Tilburg over ‘De rekenende rechter’;1 daarop werd ik na het verschijnen van mijn artikel opmerkzaam gemaakt.
Boom WH van, Borgers MJ, redacteuren. De rekenende rechter. Den Haag: BJu; 2004.