Toenemende betekenis van celdiagnostiek in Nederland

Amsterdam, juni 2001,

Naar aanleiding van het artikel van collega Giard willen wij graag de volgende kanttekening maken (2001:1140-3). Evenals Giard zijn wij van mening dat cytologisch onderzoek een belangrijke diagnostische techniek is en dat ook hierbij ‘evidence-based medicine’ essentieel is. Wij menen echter dat de toekomst van de celdiagnostiek in Nederland niet gebaat is bij zijn artikel.

Allereerst wordt in de inleiding gesteld dat meer dan de helft van alle onderzoekingen in de pathologie celdiagnostisch van aard is. Dit is een klassiek voorbeeld van appels met peren vergelijken, hetgeen de meeste niet-pathologen (zoals de lezers van dit tijdschrift) vermoedelijk zal ontgaan. Voor alle duidelijkheid: cytologisch cervixonderzoek is een screeningsonderzoek waarbij de meeste preparaten nooit door een patholoog worden gezien (omdat ze geen afwijkingen bevatten). Het heeft weinig zin dit op een hoop te vegen met de rest van het celdiagnostisch onderzoek en histologisch onderzoek, waarbij wel alle preparaten door een patholoog worden beoordeeld, en soms vele uren besteed worden aan macroscopische en microscopische beoordeling en aan klinisch-pathologische correlatie. Het zonder onderscheid optellen van alle cytologische en histologische onderzoekingen is derhalve een zinloze exercitie.

Verder wordt gesteld dat de positie van de cytologie in de perifere laboratoria veel prominenter is dan in de academische en dat relatief weinig plaats is ingeruimd voor onderwijs en opleiding in de cytologie. Omdat deze stelling door Giard niet wordt onderbouwd, hebben wij zelf ‘evidence’ verzameld.

In de tabel met het landelijke aantal onderzoekingen in 1999 is de verhouding celdiagnostiek-histologie circa 1:3,8. Op onze academische afdeling was dit ongeveer 1:3,3. Naar verhouding doen wij dus meer celdiagnostiek dan het landelijke gemiddelde. Hierbij hebben wij de cervixcytologie op genoemde gronden buiten beschouwing gelaten. Wat de opleiding betreft, werd vorig jaar in ons laboratorium ongeveer 60% van het celdiagnostisch materiaal primair door een assistent-geneeskundige in opleiding beoordeeld, die ook de verslaglegging verzorgde, ten opzichte van iets minder dan 50% van het histologisch materiaal. Naar verhouding was de cytologie dus overbedeeld in de opleiding. Verder zijn er in de opleiding tot patholoog 5 verplichte cursussen. Hiervan zijn er 4 theoretisch; slechts 1 is overwegend praktisch diagnostisch en dit betreft de cursus cytologie.

In Nederland bestaat inderdaad geen leerstoel voor de cytopathologie en dat is ons inziens een goede zaak. Een leerstoel betreft een inhoudelijk gebied en niet uitsluitend een techniek; er is ook geen leerstoel voor de elektronenmicroscopie (maar wel voor subcellulaire biologie en pathologie) en evenmin voor de histopathologie (maar wel voor klinische pathologie, oncologische pathologie et cetera). Wel wordt bij allerlei vormen van wetenschappelijk onderzoek regelmatig gebruikgemaakt van cytologische technieken. Moleculair-diagnostische technieken worden ontwikkeld voor en toegepast op zowel histologisch als cytologisch materiaal. Het lijkt ons een semantische kwestie of dit type onderzoek als histologisch, cytologisch dan wel moleculair-diagnostisch moet worden gekwalificeerd.

Natuurlijk is het verstandig om na te blijven denken over de toekomst van de celdiagnostiek en het optimaliseren van de kwaliteit en de mogelijkheden van deze techniek. Constructieve en concrete voorstellen zien wij daarbij graag tegemoet.

De verwevenheid van histologie en cytologie als twee technieken die hetzelfde doel dienen, leidt tot wederzijdse bevruchting. De opkomst van de moleculaire diagnostiek zal een extra dimensie aan de beide velden geven.

Rotterdam, juni 2001,

Het is verheugend dat de collegae Noorduyn en Weening de toegeworpen handschoen opnemen. In mijn door hen bekritiseerde artikel stel ik als vragen hoe de cytologie ervoor staat en welke inhoudelijke en bestuurlijke punten met name om aandacht vragen om dit voor zowel de pathologie als de kliniek waardevolle vakgebied tot ontwikkeling te brengen. Die vragen zijn allesbehalve triviaal en moeten periodiek gesteld worden en alleen al daarom was een dergelijk beschouwend commentaar in mijn ogen zinvol.

Pathologen werden beheerders van een vooral klinische nalatenschap en de vraag is hoe zij daarmee zijn omgegaan: als iets bijzonders dat speciale aandacht en zorg verdient of als iets gewoons? Noorduyn en Weening beschouwen cytologie als een techniek. Dat is een te beperkte visie. Elk microscopisch preparaat, zowel histologisch als cytologisch (alsook voor elektronenmicroscopie), is een laboratoriumtechnisch product en vanuit die optiek lijkt er weinig verschil tussen een coupe van een maagbiopt en een cytospinpreparaat van pleuravocht. Het draait echter niet om de preparatieve laboratoriumtechnieken, maar om de morfologische interpretatie door de patholoog: hoe groter de competentie, des te beter de kwaliteit van diagnostiek en dat bepaalt - vaak samen met kwantitatieve aspecten - het ontstaan van deelspecialistische vakgebieden. Over die toegevoegde waarde van en de noodzaak tot bijzondere deskundigheid inzake celdiagnostiek handelt mijn artikel. In de universitaire opleiding van alle ‘brede’ specialismen (bijvoorbeeld chirurgie, interne geneeskunde) wordt de assistent-geneeskundige gevoerd langs stages met een specifieke inhoud met als begeleider iemand die op dat terrein een speciale inhoudelijke en/of technische deskundigheid heeft. Zoals hiervoor al aangegeven, geldt dat bij uitstek voor de celdiagnostiek. Niet voor niets bestaan er tal van cytologische vakbladen, verschijnen er regelmatig nieuwe cytologische handboeken, zijn er zowel nationale als internationale wetenschappelijke cytologische genootschappen. Zonder eigen gezicht en (infra)structuur zal een vakgebied zich niet kunnen ontwikkelen; gezien de grote aantallen onderzoeken is voor een dergelijke ontwikkeling ook alle reden. In dat verband is het minder relevant hoeveel cytologische preparaten assistent-geneeskundigen in opleiding tot patholoog zien: het gaat om de kwaliteit van het onderricht en hun supervisie.

Noorduyn en Weening struikelen over de in de tabel genoemde aantallen onderzoeken, met name over het relatieve (in hun ogen lage) gewicht van cervixcytologische diagnostiek. Zij gebruiken als argument dat de meeste uitstrijkjes nooit door pathologen worden gezien. De pathologen zijn echter inhoudelijk, en dus ook juridisch, eindverantwoordelijk. Voor alle inspanningen wordt daarom ook voor ieder uitstrijkje een honorarium in rekening gebracht. Pathologen moeten de analisten superviseren, de kwaliteit helpen controleren en in twijfelgevallen knopen doorhakken. Iedere Nederlandse patholoog is per jaar voor ruim 3000 uitstrijkjes verantwoordelijk (en ziet maar 2-3 gevallen van baarmoederhalskanker in deze biopten): wordt er wel genoeg in tijd en in wetenschappelijk onderzoek geïnvesteerd? Lees de betreffende paragraaf in het artikel.

In mijn artikel verwijs ik naar een evaluatie van de schildkliercytologie met tamelijk opzienbarende uitkomsten; dankzij het Pathologisch Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief(PALGA)-systeem is dit het eerste en tot nu toe enige onderzoek waarbij een totaalbeeld op landelijk niveau werd geschetst. Het begeleidende redactionele commentaar stelt: ‘Het Nederlandse onderzoek geeft aan dat er in Nederland ruimte is voor verbetering van zowel de afname als de interpretatie van de aspiraten’.1 Mijn artikel is een hartenkreet: er moet gewoon meer werk gemaakt worden van de cytologie, en mijn hoop is dat de toekomst van de celdiagnostiek in Nederland hiermee wel gebaat zal zijn. Naar mijn mening bevat mijn artikel wel degelijk constructieve opmerkingen en concrete voorstellen: ik noem de behandeling van de drie vormen van celdiagnostiek en de beschouwing. Het is een gerechtvaardigd pleidooi voor meer aandacht voor en meer structuur van de celdiagnostiek, vooral in de academische laboratoria; dat zijn de plekken waar nieuwe pathologen worden gevormd en de kweekplaatsen voor onderzoekers.