Toegenomen incidentie van gonorroe en van infectie met Chlamydia trachomatis in een huisartsenpraktijk in Amsterdam-Zuidoost, 1996-2000

Amstelveen, oktober 2001,

De eerder in poli's voor seksueel overdraagbare aandoeningen (soa's) gevonden stijging van de incidentie van gonorroe en van Chlamydia trachomatis(CT)-infectie doet zich ook in de huisartsenpraktijk voor, zo suggereert Van Bergen (2001:1691-3). Klopt die conclusie? De cijfers in zijn artikel vertonen inderdaad (maar alleen in 1999 en 2000) een opmerkelijke toename. Om de bewering te kunnen onderbouwen dat de ziekte-incidentie tussen 1996 en 2000 is toegenomen dient echter aan drie belangrijke voorwaarden voldaan te zijn – en dat lijkt in dit onderzoek niet het geval.

Ten eerste dienen de indexgevallen bevestigd te zijn (gonorroe is een microbiologisch aangetoonde Neisseria gonorrhoeae-infectie). Ten tweede dient het registratiegedrag in de tijd constant te zijn (wat de huisarts vorig jaar als urethritis scoorde, dient niet vandaag als CT-infectie of gonorroe geregistreerd te worden). Ten derde mag de geneigdheid van de artsen om de vaak subklinisch verlopende infecties (CT) op te sporen in de tijd niet veranderd zijn (is men bijvoorbeeld in 1999 – dus halverwege de registratieperiode – actief personen zonder klachten gaan screenen?).

Wat de eerste voorwaarde betreft: er is geteld hoe vaak bepaalde codes van de ‘International classification of primary care’ (ICPC) zijn gebruikt. De codes Y99 en X85 voor de vaststelling van de incidentie van CT-infectie en de codes X71 en Y71 voor de vaststelling van de incidentie van gonorroe zijn gescoord. Dat zijn weinig valide maten voor het aantal geconfirmeerde gonorroegevallen of CT-infecties, zoals overigens ook uit de eigen nader geanalyseerde gegevens over 2000 blijkt. Het is verder opvallend dat het aantal CT-gevallen dat – volgens een eerder artikel – in 1997 bij een screening in dezelfde praktijk was gevonden, groter is dan het aantal dat in dit artikel kan worden teruggevonden.1

Ten aanzien van de tweede en derde voorwaarde kunnen de volgende opmerkingen worden gemaakt. In het eerdere artikel, gepubliceerd in 2000, schatten Van Bergen et al. dat door middel van screening ongeveer tienmaal zoveel gevallen zouden kunnen worden vastgesteld als op grond van klachten tot dan toe was gebeurd.1 Zij beschreven in dat artikel dat het betreffende gezondheidscentrum inmiddels dan ook veel actiever asymptomatische CT-infecties was gaan opsporen (dus uitgerekend in 1999 en 2000). Voor het welzijn van de patiënten is dat mogelijk heilzaam, maar een valide wetenschappelijk antwoord op de geformuleerde vraag over toename van de incidentie van CT-infectie is dan niet meer te geven.

Utrecht, oktober 2001,

In tegenstelling tot wat collega Boeke stelt, suggereer ik in mijn artikel geenszins dat er zich een stijging van de soa-incidentie voordoet in ‘de’ huisartsenpraktijk. Wel in ‘een’ huisartsenpraktijk, namelijk in een gezondheidscentrum met een populatie waarvan de risicokenmerken specifiek zijn beschreven. De huisartsenpeilstations van het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL), die een redelijk representatief beeld van de Nederlandse huisartsenpopulatie geven, hebben de afgelopen jaren geen toename van urethritis waargenomen, maar een relatief stabiele frequentie van 20/10.000 mannen.1 Niettemin werd bij 42 regionale Gemeentelijke Geneeskundige Diensten in 2000 een stijging geconstateerd van het aantal soa-consulten (+16%) en soa-diagnosen (+15%).2 De Amsterdamse soa-poli zag in 2000 een voortzetting van de incidentiestijging van gonorroe (+33%) en syfilis (+136%) onder homoseksuele mannen die in 1999 werd gerapporteerd, maar daarnaast nu voor het eerst ook een duidelijke stijging van de incidentie van gonorroe onder heteroseksuele personen (+63%). Onder jonge vrouwen en personen van Surinaams-Antilliaanse afkomst vond zelfs een verdubbeling van de incidentie plaats.3 Deze gegevens zijn compatibel met de sterke stijging van de gonorroe-incidentie die wij in 2000 in ons gezondheidscentrum constateerden.

Boeke stelt dat de diagnose ‘gonorroe’ microbiologisch bevestigd dient te zijn. In de praktijk geschiedt de ‘diagnostiek’ van gonorroe door huisartsen in 25% van de gevallen (helaas) op basis van het ‘klinische’ beeld,4 mede doordat de NHG-standaard ‘Urethritis bij mannen’ (1996) nog stelt dat microbiologische diagnostiek bij urethritis niet nodig is.5 Voor de strekking van het artikel is relevant dat er geen veranderingen zijn geweest in het registratie- en/of opsporingsgedrag voor gonorroe. De sterke toename van het aantal diagnosen ‘gonorroe’ in 2000 kan daarom niet aan een registratiehausse worden toegeschreven.

Dit laat overigens de vraag onverlet in hoeverre de registratie van diagnosecodes ook de werkelijke incidentie weerspiegelt (sensitiviteit en specificiteit van de ‘E-regel’-diagnosecode van het Huisarts Informatie Systeem). Uit de nader geanalyseerde gegevens van mannen met soa-gerelateerde klachten blijkt – in tegenstelling tot wat Boeke concludeert – opvallend genoeg dat het aantal diagnosen ‘gonorroe’ via de E-regel (n = 8) redelijk zou corresponderen met het aantal dat microbiologische diagnostiek zou opleveren, namelijk 7 gevallen van gonorroe (5/20 × 27). Voor CT-infectie blijkt de E-regeldiagnosecode een onderrapportage te geven. Boeke wijst er terecht op dat in 1997 hiermee slechts 13 CT-diagnosen zijn gesteld versus 20 CT-infecties in een eerdere publicatie. In de paragraaf ‘methoden’ is echter beschreven dat in die publicatie juist gezocht is via microbiologische uitslagen teneinde E-regelregistratiefouten te omzeilen.

Zoals gesteld in het artikel heeft een actiever opsporingsbeleid zeker bijgedragen tot meer detectie van CT-infecties. Toename van het aantal nieuwe geconstateerde infecties (incidentie) is een resultante van registratie, testgeneigdheid van hulpverlener en cliënt, en mate van onveilig seksueel verkeer. Wat dat laatste betreft: gegevens over gerapporteerd condoomgebruik in Nederland onder jonge mensen met nieuwe/wisselende seksuele contacten laten na een jarenlange stijging nu een terugval zien.6 Mede gezien het sterk verhoogde risico op transmissie van HIV bij gelijktijdig bestaan van andere soa's is de (in diverse bronnen) gerapporteerde toename van soa's een zorgwekkend signaal, zeker in multiculturele wijken met een hoog percentage bevolkingsgroepen afkomstig uit gebieden met een hoge HIV-achtergrondprevalentie.