Tijdelijke stoornissen van het zien met één oog

Dames en Heren,

Er zijn diagnoses die alleen op grond van de anamnese gesteld kunnen worden, omdat de verschijnselen maar kort duren. Bekende voorbeelden uit de neurologie zijn TIA’s, wegrakingen, epileptische aanvallen of migraine. Een van de moeilijkste diagnoses in dit kader is een TIA van het oog. De patiënt vertelt tijdelijke problemen met zien te hebben gehad, maar de arts kan op het verkeerde been worden gezet doordat de verschijnselen van een oog-TIA minder eenvormig zijn dan lang is gedacht.

Patiënt A, een 79-jarige adipeuze man met diabetes mellitus type 2, had 9 jaar geleden een klein herseninfarct doorgemaakt waaraan hij geringe uitvalsverschijnselen in de linker lichaamshelft had overgehouden. Hij meldde zich op het spreekuur van de neuroloog omdat hij 2 dagen eerder tijdens de kerkdienst plotseling niet meer goed kon zien met zijn linker oog. Het beeld was volledig zwart geworden met een dikke horizontale gele balk in het midden (figuur 1). Patiënt had ten tijde van de uitval de ogen niet afwisselend afgedekt. Na 45 minuten was het zicht weer hersteld, hoewel patiënt het gevoel had dat hij iets waziger bleef zien met zijn linker oog. Hij had geen andere klachten.

De bloeddruk van patiënt was 140/70 mm Hg, met een irregulaire pols. De visus was beiderzijds 0,8 en de oogboldruk was rechts 12 mmHg en links 14 mmHg (referentiewaarde: 12-21); verder oogheelkundig onderzoek bracht geen afwijkingen aan het licht. Neurologisch onderzoek toonde een bekende lichte hemiparese aan de linkerkant.

De uitslagen van het laboratoriumonderzoek, waaronder de bloedbezinking, waren niet afwijkend. Op het ecg waren ventriculaire extrasystolen zichtbaar. Duplexonderzoek van de halsvaten toonde aan de rechterkant geen afwijkingen, terwijl de A. carotis interna aan de linkerkant was afgesloten.

Wij stelden de diagnose ‘amaurosis fugax’ en voegden dipyridamol toe aan de aspirine die hij al gebruikte. Carotisendarteriëctomie was niet mogelijk, omdat het een volledige afsluiting van de halsslagader betrof. Na 7 maanden kreeg patiënt opnieuw plotseling een zwart beeld voor het linker oog, maar dit keer trad geen herstel op. De oogarts constateerde een retinainfarct. Patiënt was 3 jaar later nog steeds functioneel zelfstandig, maar was volledig blind aan het linker oog.

Patiënt B, een 54-jarige elektromonteur, kreeg tijdens het uitlaten van de hond plotseling een veranderd beeld voor het rechter oog. Hij vertelde dat het leek alsof hij ‘door een gerafelde pijp keek’, waarbij het beeld rondom deze pijp zwart was. Er waren zo nu en dan ook lichtflitsen door het gehele beeld zichtbaar (figuur 2). Hij wist zeker dat het alleen zijn rechter oog betrof, want bij afdekken van dit oog zag hij normaal met zijn linker oog. Tijdens de uitval had patiënt lichte hoofdpijn aan de rechterkant van het voorhoofd. Na ongeveer 20 minuten was het beeld weer volledig normaal. Hij consulteerde zijn huisarts, maar er volgde geen behandeling of verwijzing.

Een maand later werd patiënt opgenomen in het ziekenhuis met krachtsverlies van de linker arm en het linker been dat werd veroorzaakt door een groot herseninfarct. Laboratoriumonderzoek en een ecg lieten geen afwijkingen zien. Duplexonderzoek van de halsvaten toonde een volledige afsluiting van de A. carotis interna aan de rechterkant. Oogheelkundig onderzoek werd niet verricht. Patiënt kreeg trombocytenaggregatieremmers voorgeschreven en werd overgeplaatst naar een revalidatiecentrum voor verdere behandeling.

Patiënt C, een 73-jarige man, werd op de afdeling Cardiologie opgenomen met een acuut onderwandinfarct. Tijdens het zorgvuldig afnemen van de anamnese vertelde hij ongeveer een half jaar eerder een aanval te hebben doorgemaakt waarin hij niet goed kon zien met zijn rechter oog. Hij herinnerde zich dat het leek alsof ‘er plots een grijs diafragma werd dichtgetrokken, waarbij er buiten dit diafragma een heldere krans bleef en het beeld middenin normaal was’. De koker waardoor hij aanvankelijk nog normaal kon zien was na enkele minuten weer wijder geworden, maar er bleef gedurende enkele minuten nog een grijs beeld aan de binnenzijde van de bovenkant van het gezichtsveld bestaan (figuur 3). Hij had zijn ogen afwisselend afgedekt ten tijde van de uitval. Na ongeveer 10 minuten was het beeld weer volledig genormaliseerd.

Duplexonderzoek van de halsslagaders liet een ernstige vernauwing van de A. carotis interna aan de rechterkant zien, waarvoor patiënt inmiddels carotisendarteriëctomie heeft ondergaan.

Beschouwing

Een tijdelijke stoornis van het zien met één oog kan het gevolg zijn van een ‘transient ischaemic attack’ (TIA) in het stroomgebied van de A. carotis interna, waarbij de retina of de N. opticus kortdurend verstoken blijft van bloed. Dit wordt amaurosis fugax (’voorbijgaande blindheid’) genoemd of ‘transient monocular blindness’ in de Angelsaksische literatuur. In een grote Franse serie patiënten werd bij 8% van degenen die naar de neuroloog werden verwezen omdat men een TIA vermoedde, de diagnose ‘amaurosis fugax’ gesteld.1 Deze patiënten hadden gedurende het eerste jaar een kans van 3,2% op een ernstige vasculaire complicatie en een kans van 2,3% op een herseninfarct.1

Het is van belang bij een verdenking op een oog-TIA de patiënt zo snel mogelijk te verwijzen naar de neuroloog, omdat het risico op een herseninfarct het grootst is in het vroege stadium. Bij bevestiging van de diagnose kunnen passende maatregelen worden getroffen in de vorm van levenslange antitrombotische medicamenteuze profylaxe, behandeling van vasculaire risicofactoren en – in het geval van een ernstige stenose – een operatie aan de halsslagader. Patiënt B zou een kleinere kans op een herseninfarct hebben gehad als hij direct na zijn tijdelijke problemen met zien was behandeld voor de diagnose ‘oog-TIA’. Patiënt C zou een kleinere kans op een hartinfarct hebben gehad als hij direct na zijn oog-TIA behandeld was met trombocytenaggregatieremmers en een statine.

Moeilijke diagnose

De diagnose ‘amaurosis fugax’ kan soms moeilijk zijn, niet alleen omdat de patiënt er weinig aandacht aan schenkt, zoals bij patiënt C het geval was, maar vooral omdat de benodigde informatie alleen door anamnese kan worden verkregen. De arts moet deze informatie zelf verzamelen door gericht verder te vragen en de gegevens daarna op de juiste wijze te interpreteren.

Er bestaat geen lakmoesproef waarmee de diagnose ‘oog-TIA’ met zekerheid kan worden gesteld.2 Het kan helpen om de patiënt een tekening te laten maken van het gezichtsveld tijdens de uitval (zie figuur 1-3). Het lichamelijk onderzoek is meestal van weinig waarde, omdat de arts de patiënt vaak pas kan onderzoeken als de uitvalsverschijnselen al weer voorbij zijn. Bij twijfel moet de oogarts worden geconsulteerd. In zeldzame gevallen kan bij fundoscopie een passerende embolus of vasospasme in een retinale arteriole worden waargenomen.3,4

De differentiële diagnose van acuut ontstane, tijdelijke stoornissen van het zien aan één oog wordt weergegeven in de tabel. Een oog-TIA ontstaat vaker door een embolus vanuit de grote vaten dan door een cardiale embolus.1 Als de tijdelijke doorbloedingsstoornis van het oog wordt veroorzaakt door een te lage perfusiedruk klaagt de patiënt vaak over blindheid die ontstaat bij een overgang van een donkere naar een feller verlichte omgeving; dit wordt wel ‘retinale claudicatio’ genoemd.2

Eén of twee ogen

Een van de eerste kwesties die moet worden opgelost wanneer een patiënt klaagt over voorbijgaande visusstoornissen is de vraag of de verschijnselen één of beide ogen betroffen. Een patiënt die vertelt dat hij ‘links’ tijdelijk niet goed zag, kan hiermee uitval van het linker gezichtsveld van beide ogen bedoelen (homonieme hemianopsie, een functiestoornis van het visuele systeem in de hersenen achter het chiasma opticum), maar ook tijdelijke blindheid van het linker oog door een functiestoornis van de retina of de N. opticus. De betrouwbaarste manier om een visusstoornis te lokaliseren is te vragen of de patiënt tijdens de klachten één oog heeft afgedekt, zoals patiënten B en C. De meeste patiënten vertellen dit niet spontaan. Toch vertellen 9 van de 10 patiënten dat zij deze afdekproef gedaan hebben tijdens de problemen met zien, als daar specifiek naar wordt gevraagd.

De symptomen

Volgens de klassieke leer passen een zwart of mistig beeld voor één oog, of een donker ‘gordijntje’ dat van boven naar beneden over het beeld zakt en dat na enige minuten weer optrekt bij een TIA van het oog.5 Velen van ons hebben geleerd dat ‘positieve’ verschijnselen zoals kleuren zien of lichtflitsen beter zouden passen bij retinale migraine, benigne vasospasmen, of bij een oogheelkundige aandoening. Patiënten A en B illustreren echter dat ook positieve symptomen in de vorm van het zien van kleuren (patiënt A) of lichtflitsen (patiënt B) een voorbode van een ernstige vasculaire complicatie kunnen zijn. Waarschijnlijk is de huisarts van patiënt B door de positieve verschijnselen op het verkeerde been gezet bij het besluit geen antitrombotische behandeling te starten en patiënt niet te verwijzen.

Visuele verschijnselen die geleidelijk in het verloop van minuten ontstaan, passen het beste bij spasmen van de retinale vaten zoals kan voorkomen bij retinale migraine.4,6 De ziektegeschiedenis van patiënt A leert ons dat ook langer durende uitvalsverschijnselen van één oog gevolgd kunnen worden door een ernstige vasculaire complicatie. Dit wordt bevestigd door de Franse serie waarin 40% van de patiënten met amaurosis fugax symptomen had die langer dan 10 minuten duurden.1

Vanwege de grote variatie aan verschijnselen waarvan het niet altijd goed mogelijk is om vast te stellen of deze bij amaurosis fugax passen, hebben wij systematisch de verschillende kenmerken bij tijdelijke stoornissen van het zien aan één oog bij 341 patiënten onderzocht.7,8 We hebben hierbij speciale aandacht besteed aan de wijze waarop de visuele verschijnselen begonnen en weer verdwenen, maar ook aan de aard van de verschijnselen (zwart, mist, kleuren, et cetera). Aanvallen met uitval van de bovenste of onderste helft van het gezichtsveld van één oog waren gerelateerd aan een atherosclerotische afwijking in de A. carotis interna,7 maar ook anders begrensde vormen van amaurosis fugax bleken een voorbode te kunnen zijn van een ernstige vasculaire complicatie.8

Opvallend was dat kleuren zien of het zien van lichtflitsen niet gerelateerd was aan een gunstige prognose.8 Ook patiënten met lastig te duiden verschijnselen die zich weinig of geen details konden herinneren van hun tijdelijke visusstoornis, bleven niet gevrijwaard van een toekomstige vasculaire complicatie, hoewel deze patiënten wel een kleiner risico liepen op een ernstige stenose van de A. carotis interna.7 In onze serie hebben wij niet kunnen aantonen dat een bepaald symptoom of een bepaald beloop gepaard ging met een gunstige prognose. Wij vonden wel dat patiënten die in het verleden migraine hadden gehad, een relatief gunstige prognose hadden.8

Dames en Heren, klachten die het gevolg zijn van een tijdelijk tekort aan bloed in de retina kunnen een voorbode zijn van een ernstige vasculaire complicatie en moeten worden beschouwd en behandeld als een TIA in het stroomgebied van de A. carotis interna. Het is de gemeenschappelijke expertise van de neuroloog en de oogarts om de juiste diagnose te stellen. De verschijnselen kunnen variëren en hebben niet altijd het klassieke karakter van een plotseling wazig of zwart beeld dat begint als een gordijntje en dat na enkele minuten weer verdwijnt. Het zien van kleuren of flitsen sluit de diagnose ‘oog-TIA’ niet uit. Ook wanneer de klachten langer dan enkele minuten duren en bij het zien van kleuren moet aan een TIA van de retina worden gedacht, vooral als de klachten plotseling beginnen en als de patiënt zeker is dat de klachten één oog betreffen.